S43.0 Dislokasjon av skulderledd

• Skulderluksasjon er den hyppigst forekommende luksasjonen av større ledd, og utgjør ca. 50 % av disse. Dette skylles anatomien til skulderen der glenoid er grunn og har liten overflate for å gi god bevegelighet, og bare en liten del av caput humeri artikulerer med glenoid i hver enkelt posisjon.
• Over 95 % av luksasjonene er fremre luksasjoner, 2–4 % er bakre og ca. 0,5 % er nedre (inferiort, luksatio erecta).

• Skade på plexus brachialis kan gi alvorlige følgetilstander og nervefunksjon må undersøkes før reponering. Forløpet til n. axillaris går inferiort for caput humeri og løper rundt collum chirurgicum og er utsatt for skade ved luksasjoner.
• Bakre luksasjon kan overses da pasienten ikke behøver ha klinisk synlig feilstilling og er ofte vanskelig å se på røntgen.
• Hos pasienter over 40 år er det vanlig med samtidig skade av rotatorcuff (50 %), men det er uvanlig hos yngre pasienter.
• Ved samtidig brudd i collum chirugicum humeri er lukket reponering relativt kontraindisert grunnet risiko for dislokasjon av frakturen og avaskulær nekrose av caput humeri.

Kartlegg om det er habituell luksasjon eller førstegangsluksasjon, dette er viktig for videre behandling av pasienten.

Fremre skulderluksasjon

Skjer oftest etter slag mot abdusert, utadrotert og ekstendert arm. Det kan også skje etter fall på strak arm eller slag mot posterior del av humerus.

Bakre luksasjon

Skjer oftest etter slag mot anterior del av skulder, axialt trykk på innadrotert og addusert arm eller sterke muskelkontraksjoner som ved et epileptisk anfall.

Nedre luksasjon

Kan skje ved et axialt press med armen i full abduksjon eller ved kraftig hyperabduksjon av armen. For eksempel ved et fall der man plutselig holder fast i noe over hodet.

Fremre luksasjon

Ofte holder pasienten armen i lett abduksjon, uten å kunne bevege på armen. Epaulettskulder: endret avrunding av skulderen og det er tomt under acromion. Caput humeri kan palperes under m. pectoralis nedenfor proc. coracoideus.

Bakre luksasjon

Pasienten holder armen i adduksjon og innadrotasjon og kan ikke utadrotere. Caput humeri kan være prominent posteriort, med avflating anteriort. Prominent proc. coracoideus. Eventuelt ses inndragning i hud.

Nedre luksasjon

Holder armen over hodet og klarer ikke adduksjon av armen.

Husk å sjekke distal nevrovaskulær status før og etter reponering og journalfør dette!

Aktuelle nerver

• N. axillaris:
  • Sensibilitet over laterale skulder.
  • Motorikk: m. deltiodeus og m. teres minor, men det er ikke hensiktsmessig å undersøke dette akutt.
• N. musculocutaneus:
  • Sensibilitet: radialt på underarm.
• N. medianus:
  • Sensibilitet: Fingertupp pekefinger.
  • Motorikk: Fleksjon av pekefingerens DIP-ledd.
• N. radialis:
  • Sensibilitet: Dorsalt mellom 1. og 2. metacarp.
  • Motorikk: Ekstensjon i MCP-ledd og håndledd.
• N. ulnaris
  • Sensibilitet i lillefinger.
  • Motorikk: Adduksjon av tommel + fleksjon DIP lillefinger.

Innerveringsområde nerver hånd.

Anteroposteriort og transscapulært (Y) røntgenbilde før og etter reponering

• På transscapulært bilde ses scapula som en Y (som formes av kroppen, spina og coracoid av scapula.
• Caput skal normalt være lokalisert innenfor trekantens sider som dannes av acromion, proc. coracoideus og angulus scapulae.

Transscapulær projeksjon

Fremre luksasjon

Ofte lett å se på AP-projeksjon der caput humeri ofte ligger i en subcoracoid-posisjon. Caput finnes helt eller delvis anteriort for trekanten (se over) på transscapulær projeksjon.

Fremre skulderluksasjon

Bakre luksasjon

Light bulb sign i AP-projeksjon der caput humeri får et sirkulær utseende grunnet innadrotasjon av armen og tuberositas ikke er synlig lateralt. På transscapulært bilde kan man finne caput helt eller delvis dorsalt for trekanten (se over). Ved tvil kan spesialprojeksjon vurderes.

Bakre skulderluksasjon

Nedre luksasjon

Caput humeri befinner seg nedenfor coracoid eller glenoid.

MR skulder

• aktuelt ved mistanke om cuffruptur, NB hyppig hos eldre.
• Ikke indisert som rutine verken ved førstegangs - eller residiverende skulderluksasjon.

CT skulder

• Ved nærmere kartlegging av glenoidfraktur.

Fremre skulderluksasjon

Det finnes mange forskjellige metoder for reponering av fremre skulderluksasjon. Det finnes ikke sikker evidens over hvilken metode som er best. Bergen legevakts-/Skadepoliklinikkens metode er en skånsom metode og sjeldent trenger premedikasjon av betydning.

Ved behov for smertestillende kan følgende brukes:

• Per oralt
  • Pinex Forte Bruse og/eller Paracet Bruse
• Intravenøst
  
  • Ha ventileringsutstyr og antidot tilgjengelig, plutselig opphør av smerter ved reponering gir rask sentral virkning av medikamenter 
  • Midazolam, langsom injeksjon
  • Morfin, langsom injeksjon
  • Fentanyl, langsom injeksjon

Ad modum Bergen legevakt/Skadepoliklinikken

• Pasienten sitter på en krakk med albuen i 90 grader fleksjon.
• En medhjelper står bak pasienten med sine armer under aksillen og støtter oppunder skulderleddet mens den andre trekker pasientens arm nedover med tak i underarmen.
• Det er viktig å få godt samarbeid med pasienten som må slappe av i muskulatur og «gi» armen til de som reponerer.

Ad modum Stimsons (hengende arm)

• Pasienten ligger på mage med armen hengende utenfor benkekanten, et lodd festes til hånden for økt drag nedover. Pasienten skal ikke holde loddet med egen håndkraft.
• Pasienten kan eventuelt også gjøre pendelbevegelser med armen:
  

Ad modum Cunningham (massasjeteknikk)

• Pasienten sitter i en behagelig stilling og behandleren sitter foran pasienten.
• Pasientens hånd på affisert side plasseres på behandlers skulder. Behandler støtter pasientens arm ved albuen med hånden og masserer biceps, deltoid og trapezius.
• Pasienten får instruksjon om å trekke skulderbladene sammen og strekke på ryggen. Dette får scapula til å bevege seg medialt og tar vekk største obstruksjonen til caput humeri.

Ad modum Kocher- og Hippocrates

• Er assosiert med høy insidens av frakturer, plexus brachialisskade og vaskulær skade sammenlignet med andre teknikker og bør unngås.

Bakre skulderluksasjon

Aksialt drag i overarmens retning. Eventuelt med adduksjon, rotasjon og trykk mot caput bakfra.

Alternativt ad modum Stimson.

Nedre skulderluksasjon

Aksialt drag i overarmens retning (dvs i linje med abduksjonen) og langsom adduksjon av armen.

Reponering nedre skulderluksasjon

Etterbehandling

• Natt
  • Collar n’cuff i 3 uker, gjerne med t-skjorten over.
  • Eventuelt inntil 6 uker ved flergangsluksasjon og/eller lite smerter.
• Dag 
  • Kan utføre lette ADL.
  • Første 2-3 uker
    • Unngå utadrotasjon (dvs. forbi nøytral stilling) samt 
    • Unngå abduksjon over 30 grader.
• Det er viktig med tidlig fysioterapi, spesielt ved førstegangsluksasjon (opptrening av bevegelighet og stabilitet samt tilpasning av restriksjoner).

Operativ behandling er indisert ved

• Ikke-reponible luksasjoner.
• Større og disloserte tuberkelfrakturer (tuberculum majus opprykket > 5mm).
• Bankartsfrakturer som gir instabilitet, dvs. > 20–30 % av glenoidleddflaten.
  • kontakt OT med tanke på CT kartlegging hvis rtg. viser glenoidfraktur.

Henvisning med tanke på operativ behandling bør vurderes ved kontrollen etter 10–14 dager:

• Hos yngre pasienter (< 20 år) med førstegangsluksasjon pga stor risiko for residiv.
• Ved residiverende luksasjoner.

Kontroll etter 10–14 dager for anamnese og klinisk undersøkelse

• Smerteanamnese.
• Subjektiv instabilitetsopplevelse?
• Cuffunksjon (obs pasienter > 40 år). Skånsom isometrisk testing.
• OBS testes ikke for instabilitet ved første kontroll.
• Distal status.

Oppstart av fysioterapi.

Rotatorcuffskade

Vanlig komplikasjon til skulderluksasjon hos pasienter over 40 år (cirka 50 %). Det er uvanlig hos yngre pasienter.

Bankart’s lesjon

Fremre og nedre labrumskade er veldig vanlig og oppstår hos opp mot 90 % av pasienter under 30 år. Ved en benet Bankars lesjon er det også brudd og kan være synlig på røntgen, dette er mindre vanlig (5 %). Disse skadene gir økt risiko for skulderinstabilitet med residiverende luksasjoner.

Hill-Sach’s lesjon

Kortikal nedpress av caput humeri som skjer i forbindelse med dislokasjonen. Mindre lesjoner (< 20 % av artikulerende overflaten av caput humeri) kan behandles konservativt dersom leddet ikke er ustabilt.

Nerveaffeksjon

• Status journalføres før og etter reponering samt ved kontroll.
• Mindre utfall kan spontant normaliseres innen få uker. Paralyser bør konfereres.

N. axillaris er den nerve som er mest utsatt. Kan bli skadet ved traume og reponering. Økt risiko for skade av nerven hos eldre og ved metoder med drag av arm i abdusert stilling. Dette ekspekteres vanligvis.

Skade av plexus brachialis vil oftest normaliseres etter 3–4 måneder. Konferer ved større utfall.

Karskade på a. axillaris

Svært uvanlig. Dette forekommer oftest hos eldre pasienter med kronisk dislokasjon og ved stive kar som ved aterosklerose. Ved økende hevelse og smerter etter reponering i kombinasjon med manglende puls i radialis bør pasienten legges inn raskest mulig.

Skulderen ute av ledd pasientinformasjon.docx