Primærbehandling av maturt B-celle-non-Hodgkin lymfom/leukemi.

Kuren inngikk i B-NHL 2013 studien, men den er nå lukket. Det har kommet behandlingsanbefalinger for modent B-celle lymfom fra lymfomgruppen i NOPHO som er basert på B-NHL 2013 protokollen, og disse anbefalingene brukes til det ev. kommer ny studieprotokoll; TREATMENT RECOMMENDATIONS FOR MATURE B-CELL LYMPHOMA AND LEUKEMIA IN CHILDREN AND ADOLESCENTS FROM THE WG LYMPHOMA NOPHO, 11.09.25.

BB24-kuren gis som kur 2 og 5 til pasienter som er i risikogruppe 3 og 4 (både til de uten og med CNS-sykdom) = RG3/RG4. 

NB! Det skal gis to doser rituksimab før første BB24-kur starter. Denne kuren må bestilles separat:

• ped lymfom 064b = rituksimab 2 dager

BB24-kur nr. 1 i RG3 og RG4 CNS neg (2 x rituks først):

BB24-kur nr. 2 i RG3 og RG4 CNS neg (ikke rituks først):

NB! For pasienter i RG4 med CNS-affeksjon, skal det gis 2 ekstra it trippel-injeksjoner ifm første BB24-kur og 1 ekstra it trippel-injeksjon ifm andre BB24-kur, se protokoll. 

*) Forordnes i MetaVision/via resept

NB! Intratekal trippel må bestilles separat (ped lymfom 053). Protokollen anbefaler intratekal injeksjon dag 2, (og 4 og/eller 6 ved CNS-affeksjon), men av praktiske hensyn bør det planlegges til dag 1, (og 3 og/eller 5). 

Ny kur starter tidligst etter 16 dager

Kardiologisk vurdering pga. doksorubicins kardiotoksisitet (se protokoll s. 107)

Hematologisk status, elektrolytter, transaminaser, bilirubin og kreatinin før hver kur.

Kriterier for kurstart: Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50 (stigende)

Kreatinin skal være innenfor aldersavhengig normalområde, transaminasene < 5 ganger øvre normalverdi og bilirubin < 3 ganger øvre normalverdi.

Ev. infeksjon må være under kontroll

Middels til sterk emetogenisitet. Husk antiemetisk behandling før it trippel.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Ulcusprofylakse: Fortrinnsvis H2-reseptorantagonist (famotidin/ranitidin). Unngå protonpumpehemmere ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen
• Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim/sulfa i dosering 5/25 mg/kg daglig 2 påfølgende dager pr. uke gjennom hele behandlingen. Alternativ ved allergi: Dapson eller inhalasjoner med pentamidin
• Furosemid 0,5-1 mg/kg ved væskeretensjon

Intratekal behandling:

• Ved intratekal injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, gi ev. trombocyttransfusjon.
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.
• Pasienten bør ligge med hodet lavt i minst 30 minutter etter spinalpunksjonen.

Hydrering/ væskebalanse:

• Hydrering:
  • Prehydrering: Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol pr. 1000 ml. Startes 2-24 timer før mtx-infusjonen, gjerne kvelden før (150 ml/m²/time ved 2-6 timer, 125 ml/m²/time ved > 6 timer)
  • Parallellhydrering/posthydrering: 3000 ml/m²/døgn (se dose nedenfor). Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol/1000 ml hydreringsvæske. Under mtx-infusjonen reduseres hastigheten på parallellhydreringen slik at summen av mtx-dryppet og hydreringsdryppet tilsvarer 3000 ml/m²/døgn. Ved avsluttet mtx-infusjon økes hydreringshastigheten tilsvarende.
  • Hydrering etter dag 3: Fortsett med 3000 ml/m²/døgn, men bikarbonattilsetningen kan fjernes når S-mtx < 0,20. Bikarbonat må erstattes med NaCl, slik at det blir minimum 70 mmol NaCl/1000 ml hydreringsvæske. Dette er hydrering knyttet til syklofosfamid, og den skal pågå til doksorubicin dag 5 startes.

• Urin-pH skal være ≥ 7,0 før start av mtx. Urin-pH skal måles hver 6. time og holdes ≥ 7,0 til 48 timer etter avsluttet mtx
  Ved urin-pH < 7: Gi NaHCO₃ 1 mmol/kg som infusjon på 20-30 min.

• Væskeregnskap/vekt følges optimalt hver 12. time. Gi furosemid 0,5-1 mg/kg ved tegn på væskeretensjon.

• Mål S-mtx på time 24, 36, 42, 48 og 54 etter start av mtx-infusjonen, elektrolytter og S-kreatinin minst daglig de første 3 dagene. Hvis S-kreatinin time 24 har steget med ≥ 50 % ift utgangsverdien, øk hydreringen til 4500 ml/m²/døgn. Hydreringen økes også dersom S-kreatinin stiger med ≥ 50 % ift utgangsverdien ved måling time 36 og senere i Mtx-kuren. Se under **)

Se for øvrig protokoll s. 114

• Kuren er laget med dosestige for kalsiumfolinat. Det vil si at sykepleier legger inn aktuell mtx-konsentrasjon i adm.skjema, og programmet regner deretter ut kalsiumfolinat-dosen (gjelder fra og med ev. tilleggsdose etter S-mtx time 42). 
• Dersom pasienten trenger kalsiumfolinat allerede time 36, må det forordnes i MetaVision.

Forventet utvikling av S-mtx og tilhørende dosering av kalsiumfolinat (LCV):

• Mål alltid S-mtx og S-kreatinin time 36
• Hvis S-mtx på time 36 ≥ 3,0: Øk hydreringen til 4500 ml/m²/døgn (187,5 ml/m²/time)
  
  • Gi straks kalsiumfolinat 30 mg/m²
  • Sørg for at S-mtx time 42 analyseres som ø.hjelp!
  • Time 42 gis samme dose som ved time 36
• Kalsiumfolinat:
• Time 42 tas ny blodprøve til bestemmelse av S-mtx og første dose Kalsiumfolinat, 30 mg/m², gis. Når svaret på S-mtx time 42 foreligger, skal det gis en tilleggsdose kalsiumfolinat så snart som mulig dersom S-Mtx er ≥ 2, se tabell og dose nedenfor.

Tabell for justering av kalsiumfolinatdosene:

• Deretter gis kalsiumfolinat hver 6. time, hele tiden dosert etter den siste tilgjengelige verdien for S-mtx, se tabell nedenfor. Kalsiumfolinat skal minimum gis til og med time 54.
• Hvis S-mtx på time 54 er ≥ 0,20, fortsett å måle S-mtx og gi samtidig kalsiumfolinat til S-mtx < 0,20
• Ved sterkt forsinket mtx-utskillelse kan behandling med glucarpidase (Voraxaze®) vurderes (protokoll s. 115)

• NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet

Vanligvis ingen, se protokoll 

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Doksorubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.
Metotreksat er ikke vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Aksidentell intratekal injeksjon av vinkaalkaloider:

Injeksjon av vinkristin intratekalt er letalt. For å unngå muligheten for dette skal vinkristin gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt:

Siden både MTX og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Metotreksat: Renal utskillelse. Vinkristin vesentlig via faeces.
Syklofosfamid: Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter
Doksorubicin: Dels i urinen (5-10 % de første 5 dagene), dels via galle i løpet av 7 dager.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Metotreksat: Nefrotoksistet. Mukositt. Lite benmargshemmende.

Syklofosfamid er benmargshemmende. Kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes ved god hydrering og mesna.

Deksametason: Immunhemming, blodsukkerforstyrrelser, humørsvingninger.

Vinkristin: Obstipasjon, magesmerter. Perifer nevropati. Ikke benmargstoksisk.

Doksorubicin: Sterk benmargshemning. Mukositt. Kardiotoksisitet. Håravfall.

Syklofosfamid

Vinkristin

Cytarabin
Metotreksat  
Prednisolon

Doksorubicin