LBL 2018. International cooperative treatment protocol for children and adolescents with lymphoblastic lymphoma
EudraCT nummer 2017-001691-39
Sponsor: Universitätsklinikum Münster, Albert-Schweitzer-Campus 1, 48149 Münster
Hovedutprøver: Monica Cheng Munthe-Kaas (UXMOMU@ous-hf.no)
Deltagende sentre: OUS, Haukeland universitetssykehus, St. Olavs hospital, UNN

Lymfoblastisk lymfom hos barn inkludert i LBL 2018-protokollen.

Ped lymfom 045: syklofosfamid gis både i protokoll 1b og protokoll 2b

Ped lymfom 046a: 4 dager cytarabin med PEG-asparaginase dag 3 gis bare i protokoll 1b

Ped lymfom 046b: 4 dager cytarabin gis både i protokoll 1b og protokoll 2b

Ped lymfom 046c: 1 dag cytarabin med PEG-asparaginase gis bare i protokoll 1b

Ped lymfom 055a: Cytarabin i 4 dager i sp. til AHS

Ped lymfom 055b: Enkeltdag cytarabin i sp. til AHS

Protokoll 1b ledsages av 28 dagers behandling med 6-merkaptopurin (6-MP) i utgangsdose 60 mg/m² daglig. 6-MP forordnes i MetaVision/via resept

Protokoll 2b ledsages av 14 dagers behandling med 6-tioguanin (6-TG) i utgangsdose 60 mg/m² daglig. 6-TG forordnes i MetaVision/via resept

*) Intratekal behandling bestilles separat; ped lymfom 041 for it mtx og ped lymfom 042a for it trippel. Intratekal behandling gis på beh.dag 45 og 59 i prot. 1b og på beh.dag 38 og 45 i prot. 2b.

**) Lavdose cytarabin kan gis av avansert hjemmesykehus når det ikke skal kombineres med noe annet. Bruk i så fall kurnummer ped lymfom 055a (4 dager) eller 055b (enkeltdose). 

Til pasienter som behandles uten å være inkludert i LBL 2018-protokollen: fjern studiemerkingen på kurene i Cytodose ved rekvirering. Dette gjøres ved å klikke på det grønne studie-ikonet i første fane (Generelt) og markere Nei på Studie. Det må også skrives en kommentar til apoteket om at kuren brukes utenfor studien (gjøres under fanen Bestilling).   

For mtx it utenfor studien, bruk ped felles 001.

For trippel it utenfor studien, bruk ped lymfom 042b.

• For start av protokoll 1b/protokoll 2b: Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50, normal kreatinin og tilfredsstillende klinisk tilstand
• Før start av protokoll 1b skal de som hadde blaster i BM/CSF initialt, ha < 5% blaster i BM og ingen blaster i CSF på dag 33
• Kriterier for å starte hver cytarabinkur (gjelder både protokoll 1b og 2b): Leukocytter ≥ 0,5, trombocytter ≥ 50. Kan fravikes (protokoll: «are to be considered»)
• Kriterier for syklofosfamiddose nr. 2 i protokoll 1b: Leukocytter ≥ 1,0, nøytrofile granulocytter ≥ 0,3 og trombocytter ≥ 50
• Kriterier for å fortsette PEG-asparaginase (gjelder protokoll 1b): Ingen alvorlig infeksjon, ASAT/ALAT < 10 x øvre normalgrense, bilirubin < 3 x øvre normalgrense, konjugert (direkte) bilirubin normal, normale pankreasenzymer
• Ved spinalpunksjon skal trombocyttverdien være ≥ 50 x 10⁹/L, gi eventuelt transfusjon.

Andre undersøkelser: 

• Urin-stix (blod) tas før oppstart syklofosfamid og senere ved tegn til hematuri
• Blodsukkerkontroll

Generelt moderat emetogenisitet.
Individuell kvalmebehandling til barn. Husk antiemetisk behandling før eventuell intratekal trippel.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• Ulcusprofylakse (ved steroidbehandling): Fortrinnsvis H2-blokker (ranitidin/famotidin avhengig av tilgjengelighet. Unngå protonpumpehemmere, spesielt i forbindelse med høydose mtx, da det kan forsinke utskillelsen)
• Pneumocystisprofylakse: Trimetoprim/sulfa i dosering 5/25 mg/kg daglig 2 påfølgende dager pr. uke gjennom hele behandlingen. Alternativ ved allergi: Dapson eller inhalasjoner med pentamidin
• Individuell vurdering ang. virus-/eller sopprofylakse
• G-CSF kan vurderes, men vanligvis ikke før i protokoll M
• Obstipasjonsprofylakse i induksjonsfasen pga. gjentatte doser vinkristin

Hydrering ved syklofosfamid

• Pasienten skal være godt hydrert ved kurstart. Iv væske startes senest etter avsluttet syklosfosfamidinfusjon, før om nødvendig: Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol/1000 ml, 125 ml/m2/time i minst 8 timer, mer ved uttalt kvalme eller hematuri.

Intratekal behandling

• Før intratekal injeksjon: Trombocytter ≥ 50, gi ev. trombocyttransfusjon.
• Husk prøve til telling av hvite og røde, protein og ev. cytospin!
• Etter injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.

Asparaginase

• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.
• Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase må senere doser erstattes av Erwinase®, se protokoll (seksjon 16.4.3.1, s. 106)
• Eventuelt prøve til terapeutisk monitorering (protokoll seksjon 16.4.3.1, s. 106)
• Anafylaksiberedskap: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
• Pasienten må overvåkes første 15-30 min. av infusjonen. På OUS betyr dette fastvakt.
• Pasienten må observeres i avdelingen i minst 1 time etter infusjon, 2 timer etter intramuskulær injeksjon
• Vi gir vanligvis PEG-asparaginase iv som infusjon over 2 timer. Hvis man ønsker å gi dosen im, bør trombocyttverdien være ≥ 30 før injeksjonen

Cytarabin/6-MP

• Hvis en cytarabin-blokk i protokoll 1b må avbrytes, skal 6-MP også nulles i samme periode. Disse dosene skal da tas igjen, slik at kumulativ dose 6-MP blir 1680 mg/m2.
• Hvis en cytarabin-blokk i protokoll 2b må avbrytes, skal 6-TG også nulles i samme periode. Disse dosene skal da tas igjen slik at kumulativ dose 6-TG blir 840 mg/m2.

• Ved homozygot TPMT-mangel reduseres dosene av hhv. 6-MP og 6-TG til 10 % av protokollert dose som et utgangspunkt, justeres deretter til terapeutisk nivå etter terapeutisk monitorering. Protokoll seksjon 15.3.2.6 (s. 90)
• For øvrig individuell vurdering

Cytarabin er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk

Syklofosfamid kan være vevsirriterende, men ikke vevstoksisk

PEG-asparaginase er ikke vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Cytarabin og syklofosfamid: Vesentlig renal utskillelse.
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Cytarabin gir benmargshemning, spesielt i kombinasjon med 6-MP/6-TG. Cytarabin kan gi feber, men relativt uvanlig i så liten dose.

Syklofosfamid er benmargshemmende. Kan gi hematuri, motvirkes ved hydrering og mesna.

PEG-asparaginase er assosiert med pankreatitt, se under spesielle forholdsregler. Magesmerter, koagulasjonsforstyrrelser (økt trombosetendens, spesielt i kombinasjon med steroider), hyperglykemi.
osv.