Akutt losjesyndrom T 79.6

Hevelse og/eller blødning i en rigid muskellosje fører til press på og potensiell irreversibel skade på muskler, nerver og blodkar.

Årsaker

• Fraktur (tibiafraktur er årsak til 45 % av alle losjesyndrom)
• Knusning av muskelvev
• Reperfusjon etter blokkert sirkulasjon (eks. løsning av torniquet)
• Karskade
• Stram bandasje/gips
• Frostskader/brannskader/elektriske skader

Sees hyppigst i fremre losje i leggen, men kan også forekomme i armer, hender, føtter og nates.

Tid

• Vevsødemet/hevelsen er normalt størst 1-2 dager etter skaden, men syndromet kan godt debutere tidligere i forløpet.
• Ischemi og påfølgende reperfusjon (revaskularisering/sjokk/tourniquet) kan forsinke forløpet slik at hevelsen først blir størst etter 2-5 dager
• Kompartmentsyndrom som har stått ubehandlet i over 12 timer (= varm ischemi) bør ikke åpnes men heller behandles konservativt for å unngå hypotensjon, hypovolemi, nyresvikt, acidose og hyperkalemi.

• Uforholdsmessig sterke, konstante smerter og dårlig respons på analgetika
• Svært uttalt palpasjonsømhet
• Muskulaturen noe hard og spent
• Smertefull muskulatur ved passiv strekk
• Blek hud distalt (sent symptom)
• Manglende puls distalt (sent symptom)

Losjesyndrom vs. crush-syndrom (= traumatisk rhabdomyolyse)

Det er viktig å skille mellom traumatisk losjesyndrom som ses ved høyenergitraumer, frakturer og av og til etter kirurgi, og crush-syndrom som kan forekomme etter klemskader.

Crush-syndrom forekommer hos pasienter som har ligget fastklemt over tid ( > 4 timer). Det forekommer også hos pasienter som har ligget bevisstløse på hardt underlag over lengre tid, som for eksempel eldre pasienter med et illebefinnende eller rusmisbrukere.

Én time kan være nok, avhengig av størrelsen på kroppsdelen eller vekten av pasienten.

Klemskaden komprimerer blodtilførselen til muskelvevet, som går over til anabol metabolisme. Dette forårsaker opphopning av laktat, og etter hvert som cellene dør, lekker celleinnholdet (kalium og myoglobin) ut i vevet. Når det eksterne trykket opphører, tilkommer en reperfusjon til området som tar med seg avfallstoffene ut i blodstrømmen, og fører til rhabdomyolyse. Denne reperfusjonen kan, i verste fall, føre til at pasienten dør av hyperkalemi (dvs. akutt hjertestans).

Behandlingen er medisinsk. Behandlingen går ut på å unngå hypotensjon, hypovolemi, nyresvikt, acidose og hyperkalemi. Losjesyndrom kan tilkomme under forløpet, men fasciotomi bør likevel unngås i de fleste tilfeller. Skaden er uansett skjedd (muskelen er allerede død), og fasciotomi kan føre til profus blødning, forverret koagulopati, øke behovet for amputasjon, infeksjon og i verste fall lede til fatal sepsis.

Røntgen/CT er kun aktuelt som samtidig utredning av eventuelle brudd

Angiografi kan være aktuelt for å utelukke arteriell trombe som etiologi til losjesyndromet

Konservativ behandling

Losjesyndrom som har stått ubehandlet i over 12 timer bør ikke åpnes.

Operasjonsindikasjon

• Kliniske symptomer, som sterke smerter med dårlig respons på analgetika, veier tyngst i vurderingen av evt. fasciotomi, trykkmåling er et supplement.
• Et farlig høyt losjetrykk kan estimeres ved ∆P (drivtrykket) eller som absolutt trykk. Avdelingen har ∆P som standard.
• Preoperativt diastolisk trykk brukes som en guide for å regne ut drivtrykket (∆P).
• ∆P = diastolisk trykk - losjetrykk.
• Er ∆P, differansen mellom diastolisk blodtrykk og losjetrykket, mindre enn 30 mmHg bør man vurdere fasciotomi, indikasjonen er absolutt ved 20 mmHg.

Absolutt trykkgrense

• Losjetrykk > 30 mmHg over i 30 min. hos komatøse og barn
• Losjetrykk > 40 mmHg over i 30 min. hos voksne
• Er ∆P, differansen mellom diastolisk blodtrykk og losjetrykket, mindre enn 30 mmHg bør man vurdere fasciotomi, indikasjonen er absolutt ved 20 mmHg.
• Dersom trykkmåler ikke er tilgjengelig bør fasciotomi utføres basert på skademekanisme og smertenivå.

Trykket skal måles < 5 cm fra bruddet. Fremre losje er referanse for trykket i leggen. Innstikket skal være < 5 cm fra bruddet og ca to fingerbredder lateralt for margo anterior på tibia. Nålen stikkes 1-3 cm inn i muskulaturen med en vinkel på 45°.

• Fasciotomi legg NGM 09
• Fasciotomi underarm NCM 09

• Flatt bord
• Tromboseprofylakse
• A.b. profylakse

Fasciotomi av leggen gjøres gjennom to incisjoner, der alle losjene trykkavlastes.

Anterolateral incisjon gir tilgang til den anteriore og laterale losjen.

• Gjør lange incisjoner, 15-20 cm langt snitt midt mellom fibula og fremre tibiakant.
• Huden kan undermineres for å gi bedre tilgang til fascien.
• Identifiser det muskulære septum som skiller den anteriore losjen fra den laterale. Begge losjene åpnes med saks.

N. peroneus superficialis ligger i den laterale losjen like ved septum.

Den laterale losjen åpnes langs fibulaskaftet: Saksen rettes proksimalt mot fibulahodet og distalt mot laterale malleol, dvs. hele tiden posteriort for n. peroneus superficialis

• Posteromedial incisjon gir tilgang til den overfladiske og dype posteriore losjen.
• 15-20 cm langt snitt noe mer distalt for den anterolaterale incisjonen og 2 cm bak den posteriore tibiakanten.
• Unngå å skade n. og v. saphenus som går langs bakre tibia kant.
• Huden undermineres, n. og v. saphenus trekkes anteriort.
• Identifisere septum mellom den superficielle og den dype losjen.
• Lokalisere flexor digitorum longus senen i den dype losjen og achillessenen i den superficielle losjen.
• Den superficielle losjen åpnes proksimalt så langt som mulig og distalt bak mediale malleol. Den dype losjen løsnes distalt og proksimalt under m. soleus.
• Avslutt med å samle sårkantene noe med agraffer + karstrikk og deretter dekke med VAC.

• Lukking forsøkes først 3 dager etter fasciotomien.
• Dersom man etter 7-10 dager fortsatt ikke har fått lukket huddefekten går man videre med hudtransplantasjon.

Fallgruver som kan gjøre at fasciotomi likevel ikke er vellykket

• Ufullstendig fasciotomi med å ikke finne septum som skiller anteriore og laterale kompartment
• Ufullstendig fasciotomi av den dype posteriore kompartment ved å ikke åpne godt under soleus
• For korte incisjoner

Ved fasciotomi innen 6 timer etter debut kan fullstendig retur av normal funksjon forventes. Går det over 12 timer kan det forventes normal funksjon hos under 8%.

alvorlige infeksjoner forekommer etter fasciotomi, men er vanligst der dekompresjonen gjøres sent i forløpet

Ubehandlet losjesyndrom gir Volkmanns kontraktur hos 1-10%.

Smerter, muskelnekroser og lammelser forekommer også.