Osteochondritis dissecans M93.2

• OCD har ukjent etiologi
• De fleste presenteres i 10-20 års alder. Gutter er rammet ca dobbelt så ofte som jenter. 30-40% har bilateral affeksjon
• Mediale femurkondyl er vanligste lokalisasjon (85 %)
• Man skiller mellom juvenil OCD (jOCD) og adult OCD (aOCD) avhengig av om vekstskivene (fysene) i femur er åpne (jOCD) eller lukket (aOCD) ved diagnosetidspunkt
• Skillet har behandlingsmessige konsekvenser

• Smerte ved belastning i begynnelsen
• Hydrops forekommer
• Etterhvert tilkommer mekaniske symptomer
• Til slutt låsninger og krepitasjoner som tegn på fritt legeme

Røntgen kne H/V

Røntgen kne viser ofte OCD sengen i mediale femurkondyl.

MR er indisert. Et fragment anses som ustabilt dersom det er væske mellom kondylen og fragmentet. Av og til er fragmentet løsnet fra sengen og flyter fritt i leddet (corpus librum).

OCD klassifiseres etter ICRS Classification of OCD-Lesions:

ICRS OCD I

Stabil lesjon med intakt (men myk) overliggende brusk

ICRS OCD II

Stabil lesjon, men med avbrutt overliggende brusk

ICRS OCD III

Ustabil lesjon som ligger på plass (Dead in situ). Væske mellom fragmentet og kondylen på MR.

ICRS OCD IV

Dislokert fragment, eller «empty bed» (fritt legeme)

Ved grad I og II (stabile lesjoner uten væske under fragmentet på MR) forsøkes konservativ tilnærming. Det betyr avlastning med krykker og fravær av gym og idrett i tre måneder, deretter gradvis retur til fysisk aktivitet. Dette krever tålmodighet og god kommunikasjon med foreldrene. 

Opptil 80% av stabile OCD-lesjoner hos barn tilheler under vekstspurten. Prognosen er best for barn før puberteten.

Ny MR for å vurdere om fragmentet har grodd er ikke indisert før det har gått minst 6 mnd, helst lenger, da forandringene vedvarer lenge på MR.

Det er viktig at barna unngår å gå i for lang tid med plager. Dette er viktige barneår, og dersom et godt konservativt forsøk ikke fører frem bør man ha lav terskel for å tilby kirurgi med stimulering av fragmentet med oppdrilling.

• NGF31 Artroskopisk reseksjon av leddbrusk i kne
• NGF21 Artroskopisk fiksasjon av leddbrusk i kne
• NGF91 Annen operasjon på leddflate

• Ryggleie med knestøtte
• A.b. profylakse kun ved skruefiksering
• Blodtomhet
• Tromboseprofylakse hos pasienter over 15 år

OCD behandles dagkirurgisk.

Oppdrilling av fragmentet (kun hos pasienter med åpne vekstskiver)

• Indikasjon: Stabilt fragment i sengen, manglende effekt av konservativ tiltak
• Metode: Oppdrilling av fragmentet med tynne pinner inn i benvevet for å stimulere tilheling

Skruefiksering:

• Indikasjon: Løst fragment, som er mulig å feste (>1 cm²)
• Metode: Løft fragmentet forsiktig, frisk opp sengen (skrap bort sklerosen med en curette og drill opp sengen med Steadman syl eller PowerPick) og fest fragmentet med skrue, eventuelt bioimplantat 
• Unngå skruer gjennom vekstsoner

NB: Bentransplantat fra tibia (samme side) er aktuelt ved stort vevstap i sengen. Dette gjøres ved å hente ut spongiøst vev med en skarp skje fra et kortikalt vindu i proksimale tibia som pakkes i defekten før fragmentet skrus fast.

Debridement:

• Indikasjon: Dersom fragmentet er lite (< 1cm²) eller fragmentert
• Metode: Fragmentet fjernes. Omkringliggende brusk stabiliseres. Senere bruskkirurgi (mosaikkplastikk) kan da bli aktuelt ved symptomer tross opptrening
• Vi gjør ikke mosaikkplastikk ved primæroperasjoner for OCDer

Ved konservativ behandling

Kontroll etter tre måneder, for å vurdere effekt og compliance.

Etter operasjon

Drilling: Rekontakt ved manglende bedring etter 3 mnd

Skruefiksasjon: Kontroll operatør etter 3 mnd med røntgen

Rehabilitering fokuserer på styrketrening av quadriceps og stabiliserende kneøvelser.

Dersom fragmentet gror konservativt er prognosen god og man regner med nærmest normal knefunksjon senere i livet.

Dersom fragmentet festes kirurgisk kan man få visse fokale plager og sannynligvis økt risiko for artroseutvikling på sikt. Komplett tilheling er vanligst hos barn og unge, der det er rapportert opp til 95 % tilheling og ingen senplager.

Fragmenter som må tas ut etterlater et sår i vektbærende del av kondylen, og noen pasienter kan få til dels store plager av dette som nødvendiggjør senere tiltak som f.eks mosaikkplastikk eller andre bruskinngrep. 

Lesjoner i laterale kondyl og patella har dårligere prognose.

Prognosen må derfor skisseres basert på et individuelt grunnlag ut fra størrelse, lokalisasjon og behandlingsmetode, samt alder på pasienten.