Prinsipper for perioperativ smertebehandling. (2) Medikamenter.

Forklare noen av prinsippene for en balansert, multimodal postoperativ analgesimodell.

• Anestesilege: Ordinerer smertebehandling i kurvepapirene.
• Postlege: Ordinerer analgetika i kurven
• Sykepleier: Administrerer forordnet analgetika og observerer virkning/bivirkning. Dokumentere VAS i News-kurven og sykepleierdokumentasjon i Dips. 

God og trygg postoperativ smertelindring er viktig for pasienten, men synes også å være viktig for å fremme mobilisering og forebygge venetrombose og hjerte- og lungekomplikasjoner, inkludert pneumoni. «Balansert, multimodal smertebehandling» er å kombinere to eller flere smertelindrende midler og/eller smertelindrende teknikker. Eksempler på multimodale smertelindrende teknikker er å kombinere lokalanestesi med paracetamol, et glukokortikoid, et NSAID og et opioid. Den postoperative smertebehandlingen planlegges gjerne preoperativt gjennom prosedyrespesifikke smerteregimer og individuelle tilpasninger. Nytten av forebyggende smertebehandlingen er sannsynligvis minimal, men det er hensiktsmessig å gi medikamenter med lang virketid før operasjonen for å gi god analgesi både under operasjonen og ved inngrepets avslutning. Kontinuerlig per- og postoperativ blokkering av smerteimpulser med ulike behandlingsmetoder og ulike typer analgetika i et multimodalt smerteregime gir additive effekter og reduserer bivirkningene (1,2).

SMERTETRAPPEN (9):

Smertetrapp. Behandlingstrinn velges ut fra forventet postoperativ smerteintensitet. Uansett behandlingstrinn må det til alle pasienter være forordnet kortvirkende opioider ved behov. For noen inngrep finnes det prosedyrespesifikk dokumentasjon på at enkelte av de grunnleggende elementene (trinn 1) kan utgå ved bruk av teknikker fra trinn 2. Ved kontraindikasjon mot behandlinger på trinn 1 eller trinn 2 vil det av og til være nødvendig å kompensere ved å legge til behandling fra et høyere trinn.

Trinn 3

Behandling som er ikke-etablert, har smale indikasjoner

eller der det er mangelfull dokumentasjon som ledd i

multimodal smertebehandling

• Gabapentinoider

• Ketamin, ketanest

• Intravenøs administrering av lokalanestetika

Trinn 2

Ved behov kan man supplere med en eller flere av de følgende:

• Epidural smertebehandling

• Perifer nerveblokade

• Opioid via pasientkontrollert pumpe

• Opioid depot-tablett

Trinn 1

Grunnleggende postoperativ smertebehandling består av følgende elementer:

• Paracetamol

• Ikke-steroide antiinflammatoriske midler

• Glukokortikoid

• Infiltrasjon med lokalbedøvelse i såret

Lokal infiltrasjons anestesi

Et av de viktigste tiltak når det gjelder opioidsparende tiltak er SÅRINFILTRASJON og NERVEBLOKADER med lokalanestesi. Bruk av infiltrasjon med lokalanestesi bør benyttes der dette er mulig og det er også en fordel hvis lokalbedøvelsen kan settes før inngrepet starter.

Man bør fortrinnsvis velge lokalanestesimidler med lang virkningstid som Ropivacain (Naropin ®) eller Bupivacain (Marcain ®).

Postoperativ grunnanalgesi

Paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) gir både sentral og perifer analgetisk effekt og reduserer opioidbehovet etter større operasjoner. Den smertelindrende effekten av paracetamol kan forsterkes og forlenges med å kombinere med et NSAID (3).

Paracetamol

Sentral og perifer analgetisk effekt. Hvis ikke det foreligger kontraindikasjoner som kronisk alkoholisme, alvorlig leversvikt, uttalt nyresvikt eller uttalt avmagring med glutationmangel, brukes paracetamol som standard basisanalgesi til alle pasienter som opereres. 

Paracetamol kan gis som tabletter, mikstur, brusetabletter, suppositorier og som i.v. infusjon. Om i.v. infusjon av paracetamol gir bedre smertelindring enn peroral behandling er omdiskutert/usikkert.

Første dose til voksne bør være 1,5 til 2,0 gram p.o. (3) Vedlikehold 1 gram hver 6. time. Dosen reduseres til eldre og pasienter med redusert allmenntilstand, lav vekt (f.eks. 1 gr. x 3)

Intravenøs paracetamol - Til personer over 50 kg gis 1 gram i.v. over 15 minutter hver 6. time.

NSAID (Ikke-steroid antiinflammatorisk medisin) og COXIBER

Metaanalyser fra Cochrane-samarbeidet, publisert i 2009, bekrefter at orale formuleringer av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) som ibuprofen, diklofenak og naproksen er effektive ved moderate til sterke postoperative smerter. I tillegg er ketorolak gitt intravenøst vist å ha en opioidsparende effekt. NSAID-midlene er beheftet med flere potensielt alvorlige bivirkninger. Det er fare for akutt nyresvikt hos hypovoleme pasienter samt økt risiko for forverring av hjertesvikt hos pasienter som behandles med diuretika eller ACE-hemmer. Eldre er utsatt for gastrointestinale sår og blødninger ved bruk av disse midlene. Selv om de kan påvirke hemostasen og redusere osteoblast-/osteoklastaktivitet, er den kliniske betydningen ved kortvarig behandling usikker. Mye tyder på at gevinstene ved kortvarig behandling med NSAID-midler oppveier de negative effektene knyttet til beintilheling.

Kombinasjonen av et NSAID-middel og paracetamol er mer effektiv enn ett av medikamentene gitt alene. Paracetamol bør derfor gis sammen med et NSAID-middel såfremt det ikke foreligger kontraindikasjoner. Teoretisk skulle selektive COX-2-hemmere være å foretrekke fremfor uselektive COX-hemmere på grunn av redusert blødningsfare. Sikkerheten til disse medikamentene i den postoperative fasen er imidlertid mindre dokumentert, og det er få studier der man har sammenliknet selektive COX-2- hemmere med andre NSAID-midler. Jo mer alvorlig konsekvensen av en postoperativ blødning kan være, desto sterkere synes indikasjonen å være for å velge en selektiv COX-2-hemmer fremfor et NSAID-middel. Parekoksib er en injiserbar COX-2-hemmer med postoperativ smerte som indikasjonsområde og et alternativ til tradisjonelle NSAID-midler.

Noe ortopeder legger vekt på at NSAIDs kan svekke bentilhelingen og ønsker derfor at deres pasienter ikke skal få antiflogistika etter visse typer ortopediske inngrep (f.eks. ryggfiksasjoner). Det er derfor klokt å diskutere smerteregimet med operatør.

Aktuelle injeksjonspreparater: Ketorolac (Toradol ®), Parekoksib (Dynastat ®)

og Diclofenac (Voltaren ®).  Aktuelle suppositorier: Voltaren Supp.

Aktuelle perorale midler: Diclofenac (Diclofenac enterotbl ®), Naproxen (Naproxen ®), Vimovo (Naproxen + Esomeprazol), og Ibuprofen (Ibuprofen ®), Celekoksib (Celebra ®), Etoricoxib (Arcoxia ®).  

Glukokortikoider 

Glukokortikoider har dokumentert analgetisk effekt etter små og middels store ortopediske inngrep (8).  Enkeltdoser øker ikke kirurgisk blødning og øker ikke faren for nyre- og hjertesvikt slik NSAIDs kan gjøre. Effekten opptrer i løpet av en time og varer opptil tre døgn, uavhengig av om dosen er gitt før, under eller etter operasjonen. Det er ikke dokumentert alvorlige bivirkninger fra en perioperativ enkeltdose glukokortikoid, men man ser ofte en viss stigning i blodsukkernivå.

Glukokortikoider har sammenlignbar antiemetisk effekt med ondansetron (Zofran ®) og droperidol (Dridol) og har vist additiv effekt med disse.

Ved MHH bruker vi deksametason 12-20 mg p.o. eller 8-16 mg langsomt i.v. like før start kirurgi. Et alternativ er metylprednisolon. Glukokortokoider kombinert med NSAIDs gir økt fare for magesår, og ulcusprofylakse bør benyttes når disse medikamentene kombineres. Diabetikere bør informeres om at glukokortikoider gir tendens til hyperglykemi i noen dager. Diabetikere kan eventuelt få en redusert dose glukokortikoider.

Opioider 

Ved administrasjon av opioider forutsettes beredskap for behandling av respirasjonshemning, d.v.s. kunnskaper om og muligheter for ventilasjon og bruk av opioidantagonisten Nalokson (Naloxone®). Førstevalg av opioidpreparat til injeksjon mot akutt, sterk smerte til voksne er Morfin eller Oksykodon.

Som peroral opioidbehandling brukes Palexia depot og Oksykodon. Alternativt kan Morfin tabletter benyttes. Når det gjelder opioidenes ekvianalgetiske doser – se egen prosedyre for opioidbehandling. Når det gjelder injeksjonspreparat til personer under 16 år er morfin førstevalget.  Se for øvrig egne prosedyrer angående dosering av opioider.

Epidural analgesi

Se egen prosedyre.  Husk at pasienter som ligger med epiduralkateter og som får tromboseprofylakse ikke bør få andre medikamenter som hemmer koagulasjonen. Dette gjelder bl.a. perorale antikoagulanter som Marevan og «NOAKer» (Xarleto, Eliquis, Pradaxa o.l.) samt Clipogrel (Plavix) Acetylsalicylsyre (Albyl), persantin og NSAIDs.

God postoperativ smertebehandling krever god planlegging og godt tverrfaglig samarbeid. Husk at din interesse sannsynlig vil ha positive effekter for pasienten. Målet er at pasienten skal føle seg mest mulig vel med færrest mulig bivirkninger, kunne bevege seg og hoste uten smerter og angi VAS stort sett under 3.