S92.2 Brudd i andre fotrotsknokler

Funksjonell anatomi

• Cuboid fungerer som en statisk støtte i den laterale fotkolonnen mens de tre Cuneiforme støtter og stabiliserer den mediale fotkolonnen.
• Flere ligamenter fester til disse fotrotsbena og stabiliserer i foten, se bilde. Viktig for stabilitet er bl.a. Lisfrancs ligament som forløper mellom Cuneiforme intermedius og 2. Metatars.

Generelt

• Det er uvanlig med isolerte frakturer i disse fotrotsbena, 1,8 pr 100 000 (Cuboid).
• Hyppigste bruddskade er små avulsjonsfrakturer inn mot calcaneocuboidleddet.
• "Nøtteknekkerbrudd" med knusning av Cuboid i varierende grad forekommer. Dette kan redusere lengden på Cuboid og dermed endre aksene i foten.

• Stressfrakturer

  • Cuboid kan forekomme hos dansere men sees også i andre aktiviteter som gir økt og gjentatt energi mot dette fotrotsbenet (løping, turn, rugby). Den av stressfrakturene som gror lettest (godt vaskularisert). 

  • Cuneiforme er sjeldent men er sett hos sprintere og kan ha en assosiasjon til plantarfasceitt som også sees etter gjentatt, overbelastende energi mot den mediale del av foten,
  • Se forøvrig Stressfraktur generelt

• Anatomi fot, skjematisk

  

• Ligamenter laterale fot

  

• Fraktur i disse fotrotsbena forekommer sjeldent isolert men er hyppig assosiert med andre skader i foten, se også Chopart luksasjon/skade, Lisfranc skader og Navicularefrakturer.
• Selv ved kun subtile tegn (små beinfliser ved kanten av leddet - periartikulære avrivninger) på røntgen kan det være instabilitet i Choparts ledd.

Cuboid

• Supinasjonstraume med utoverrotasjon av tibia (avulsjonsfraktur).
• Direkte traume mot dorsolaterale fot (knusningsfraktur).
• Aksialt traume mot hæl ved plantarflektert, fiksert fot kan gi "Nøtteknekker"-fraktur (ballettdansere, ryttere).

Cuneiforme

• Aksialt traume med rotasjonskraft mot dorsal- eller plantarflektert, fiksert fot.

• Smerte, hevelse og ev. blålig misfarging over dorsale og laterale (Cuboid)/mediale (Cuneiforme) fot.
• Vansker med vektbæring og spesielt å komme opp på tå.

Røntgen

• Front
• Side
• Skråprojeksjon
• Ev. vektbærende
• Ev. sammenlikne med frisk side

CT

• Dersom klinisk frakturmistanke til tross for negativt røntgen etter et akutt traume - > henvise til CT fot (med tette snitt).

MR

• Ved mistanke om stressfraktur og negativt røntgen kan det være indisert med MR fot.

Avulsjonsfrakturer

• Små avulsjonsfrakturer uten mistanke om instabilitet/større skade (pasienten skal klare noe belastning) kan behandles med støttebind og belastning til smertegrensen.

Større frakturer

• Isolerte Cuboid- eller Cuneiformefrakturer med < 2 mm dislokasjon/step i leddflatene og uten mistanke om ligamentskader kan behandles med
  • Gågips i inntil 6 uker.
  • Ev. krykker og delbelastning første 2 ukene.
• Manglende evne til delbelastning med gågips etter 2 uker skal gi mistanke om større skade og bør kartlegges nærmere med CT.
• Fremdeles smerter ved belastning etter 6 ukers konservativ behandling skal kartlegges nærmere med CT.

Stressfraktur i Cuboid/Cuneiforme (sjeldent)

• 1–2 uker uten vektbelastning, ev. med kun delbelastning på hæl til smertegrensen.
• Deretter i intervaller på 1–2 uker gradvis økende belastning til smertegrensen inntil pasienten er smertefri ved full belastning.
• Fra 6–12 uker etter skade gradvis gå fra gange til løping.

Cuboidfrakturer

• Komminutte frakturer.
• > 2 mm step i noen av leddflatene.

Kombinerte skader

• Kombinerte cuboid- og cuneiformefrakturer.
• Kombinasjon med frakturer andre steder i foten.
• Frakturer som gir mistanke om ligamentskader/instabilitet (obs høyeenergitraumer).
• Åpne frakturer eller frakturer der det er mistanke om kar- eller nerveskade innlegges akutt for rask operativ behandling.

Avulsjonsfrakturer

• Ikke behov for rutinemessig kontroll.
• Rekontakt ved manglende bedring.

Større frakturer

Egnet for konservativ behandling (Se "Vurdering og behandling)

Kontroll

• 2 uker etter skade
  • Klinisk vurdering
  • Røntgen
• 6 uker etter skade
  • Avsluttende kontroll
  • Info om forsiktighet og varsomhet for å unngå retraume neste 6 uker.
  • Unngå løping, hopping og kontaktidrett men heller prioritere svømming, sykling og andre aktiviteter som gir mindre belastning på frakturstedet.
  • Gradvis tilbake til aktivtetsnivå før skaden ila 12–18 uker etter skade.

Stressfrakturer

Kontroll

• 6 uker
  • Klinisk kontroll. 
  • Pasienten kan avbestille kontroll dersom god klinisk fremgang.

• Vær obs på kompartmentsyndrom ved større skader.
• Kroniske fotsmerter ved større og mer komplekse skader.
• Forkortning av Cuboid gir abduksjon og overpronasjon i foten.