S92.2 Brudd i andre fotrotsknokler

Generelt

• Os naviculare er sentral mtp vektbæring i fotens mediale søyle samt å opprettholde lengdebuen i foten.
• Akutte, isolerte navicularefrakturer er sjeldne.
• Typisk assosiert med andre frakturer, dislokasjoner eller bløtdelsskader i foten, se f.eks. Chopart luksasjon/skade

Inndeling

• Dorsale avulsjonsfrakturer.
• Tuberositasfrakturer (OBS feste for M. tibialis posterior-senen).
• Corpusfrakturer - brudd gjennom selve kroppen av Naviculare.
• Stressfrakturer, se eget kapittel Naviculare stressfrakturer Naviculare stressfrakturer

  • 

  • Naviculare, senefester

    

Frakturklassifikasjon

A - Avulsjonsfraktur B - Tuberositasfraktur

C - Corpusfraktur type I - longitudinell fraktur

D - Corpusfraktur type II E - Corpusfraktur type III

• Ca. 30 % av skadene oversees akutt noe som medfører dårligere prognose for optimal tilheling.
• os tibiale eksternum kan forveksles med tuberositas fraktur. Ta bilde av motsatt fot ved tvil.
• Viktig å utelukke instabilitet i Choparts ledd (Chopart luksasjon/skade).
• Corpusfraktur type 2 har økt risiko for pseudartroseutvikling pga dårlig blodforsyning.

Naviculare, blodforsyning

Lavenergitraume

• Overtrakk/vridning med forsert plantar- eller dorsalfleksjon av mellomfoten gir vanligvis dorsale avulsjonsfrakturer. 
• Kraftig eversjon kan tibialis posterior senen rive av feste på naviculare slik at man får en avulsjonsfraktur fra tuberositas.

Høyeenergitraume

• Gir ofte komminutte, disloserte frakturer og frakturluksasjoner.
• Fall fra høyde
• Trafikkulykke
• Aksial belastning
• Direkte traume

• Se på stillingen i foten/fotbuene for å avdekke eventuelle større dislokasjoner, sammenlign gjerne med frisk side.
• Sterke smerter på dorsale og/eller mediale fot etter skaden.
• Ofte problemer med vektbelastning og å gå/skrittavvikle når de skal sparke fra med/rulle opp på tærne. Isolerte avulsjonsfrakturer klarer som regel delbelastning.
• Typisk hevelse og ømhet ved palpasjon over os naviculare.
• Ev. misfarging over naviculare.
• Passiv eversjon av foten strekker Ligamentum deltoideum og M. tibialis posterior-senen og utløser smerter dersom pasienten har fraktur i tuberositas naviculare.

Røntgen

• Front (AP); avdekker gjerne tuberositasfrakturer og frakturer gjennom "kroppen" av naviculare. Vær obs på acessorisk os naviculare - os tibialis eksternum - hos 4–21 % av voksne (opptil 45 % av asiater).
• Side; avdekker gjerne dorsale avulsjoner samt supplerer AP-projeksjonen for bedre overblikk over leddet mellom talus og naviculare samt leddet mellom navikulare og cuneiforme.
• Skrå
• Røntgen av frisk side til sammenlikning kan være nyttig. Bilateral prevalens av os tibiale eksternum ca. 70 % ( 50–90 %).

CT

• Lav terskel for henvisning til CT.
• Ved usikre funn på vanlig røntgen og klinisk mistanke om større fraktur i os naviculare bør CT rekvireres.

Os tibiale externum

Tuberositasfraktur

Mindre/lite dislokerte tuberositasfrakturer behandles konservativt med gips i 4–6 uker.

• Belastning til smertegrensen tillates ved overgang til sirkulær gips.
• Ved fortsatt ømhet over tuberositas og manglende kallusdannelse på røntgen kan det være aktuelt å gipse ytterligere 2-4 uker. Konferer ortoped for vurdering av operativ behandling dersom fremdeles tegn på manglende tilheling etter 8 uker.

Dorsal avulsjonsfraktur

• Små avulsjoner behandles med elastisk bind og belastning til smertegrensen.
• Store avulsjoner gipses i 6 uker, tillates belastning til smertegrensen ved overgang til sirkulær gips.

Corpusfrakturertype 1

Med mindre enn 2 mm dislokasjon, ingen knusning eller forkortning samt ingen mistanke om luksasjon/subluksasjon i tilstøtende ledd kan behandles konservativt.

• Gips og avlastning i 8 uker.
• Gradvis økende belastning etter 4–6 uker.
• Bruddet "oppfører seg" som scaphoidfraktur i hånden og forsinket tilheling/pseudartrose forekommer. Ved fortsatt klinikk etter 8 uker (belastningssmerter og palp. ømhet over naviculare): kontinuer gips og henvis til CT for å vurdere om der er pågående tilheling.

Alle åpne frakturer og frakturluksasjoner innlegges akutt.

Corpusfrakturer

• Alle disloserte corpusfrakturer og knusningsfrakturer bør vurderes av ortoped med tanke på operasjon.
• Corpus fraktur type 2: lav terskel for operasjon selv ved udislosert fraktur.

Tuberositasfrakturer

• Større dislokerte fragmenter fikseres for å unngå plattfot og valgisering av bakfoten (feste for M tibialis post-senen).
• Konferer ortoped for vurdering av operativ behandling dersom fremdeles tegn på manglende tilheling etter 8 uker.

Kontakt vakthavende ortopedisk avdeling for vurdering dersom

• Høyenergitraume.
• Lavenergitraume hvis kliniske tegn indikerer assosierte skader (betydelig hevelse, forsinket vektbæring/tilheling).

• Mindre avulsjoner uten mistanke om større skade i foten trenger ikke kontrolleres.
• Større dorsale avulsjoner kontrolleres med røntgen etter 10–14 dager og 6 uker.
• Tuberositasfrakturer kontrolleres etter 10–14 dager og 6–8 uker.
• Corpusfrakturer kontrolleres etter 10–14 dager og 8 uker.

• Artrose.
• Manglende tilheling.
• Kollaps av mediale fotsøyle.
• Tuberositasfrakturer: manglende tilheling kan gi tibialis posterior svikt med valgisering av bakfoten og plattfot.