C18.9 Tykktarmskreft

Godkjening i beslutningsforum: Neoadjuvant immunterapi med ipilimumab og nivolumab i kombinasjon ved lokalt avansert kreft i tykktarm hos pasienter hvor tumorvev er positiv for dMMR/MSI. 

Kurintervall: 21 dager

Eventuell steroidbehandling må være trappet ned til under 10 mg prednisolon før start av immunterapi (uavhengig av om det er ipilimumab, nivolumab eller pembrolizumab).

Før oppstart anbefales  

• Serologisk screening av hepatitt B og C
• Troponin/proBNP  

(Blodprøvepakke «Immun Screening» i DIPS OUS)

Ingen kurkriterier

For å avdekke tegn på begynnende immunrelaterte bivirkninger skal pasienten, før hver infusjon, utspørres om gastrointestinale plager (diaré/magesmerter), hudutslett, tungpust, hoste, hodepine eller synsforstyrrelser. Utvidet anamnese med klinisk undersøkelse utføres der det anses nødvendig. Det anbefales bruk av sjekkliste.

Blodprøvesvar som må foreligge før infusjon:  

Nyrefunksjon (kreatinin), leverstatus (ALAT, ALP, GT, bilirubin, albumin og LD), elektrolytter (Na, K, Mg, Cl og Ca), glukose, hematologi (Hb, leuk med diff. og trombocytter), inflammasjonsmarkør (CRP).

Avvik betyr ikke nødvendigvis at kur ikke skal gis, men må vurderes i samråd med lege og kan innebære videre utredning.

Andre blodprøver (skal ikke forsinke behandling)

Thyroidea status (TSH/fT4). Så lenge FT4 er normalt er det i utgangspunktet ikke nødvendig med tiltak på bakgrunn av TSH.

Binyrebarkstatus (kortisol, tas på morgen)

(Blodprøvepakke «INFU immun 2» i DIPS OUS)

Forslag til blodprøver som anbefales tatt på klinisk indikasjon:

Prolaktin, troponin/proBNP, amylase

Ingen

Lav emetogenisitet

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Ipilimumab skal brukes med forsiktighet hos pasienter med autoimmune sykdommer. Alvorlige autoimmune bivirkninger som leversvikt, nyresvikt, hypotyreose, diabetes mellitus, kolitt, hypofysitt og alvorlige infusjonsreaksjoner er rapportert.
• Nivolumab skal gis før ipilimumab
• Det benyttes infusjonssett med 0,2 µm filter som må byttes mellom de to medikamentene
• Anafylaksiberedskap tilgjengelig
• BT, puls og temp før og etter hvert medikament

Basert på individuell sikkerhet og toleranse kan doseutsettelse eller seponering være nødvendig.

Retningslinjer for permanent seponering eller tilbakeholdelse av doser: Se felleskatalogen

Ikke kjent om medikamentene er vevstoksiske, men det vil i utgangspunktet ikke forventes. Konservativ behandling.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Antistoffer brytes ned til aminosyrer.

Halveringstid ved kombinasjonsbehandlingen for nivolumab ca. 24 dager.

For ipilimumab bare kjent ved monoterapi, da halveringstid ca. 15 dager.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

• Infusjonsrelaterte: frostanfall, feber, influensalignende symptomer, smerte, stivhet, hoste, kvalme, brekninger. Ved infusjonsrelaterte bivirkninger må infusjonen stoppes. Pasienten overvåkes til symptomene opphører.
• Bivirkninger kan være av immunologisk karakter og skal følges opp/behandles raskt for å unngå utvikling til alvorlige hendelser. Bivirkningene inkluderer pneumonitt, kolitt, hepatitt, hypofysitt, hypo-/hypertyreose. Immunrelaterte bivirkninger er hyppigere ved kombinasjonen ipilimumab/nivolumab enn ved enkeltstoffene.
• Ved behandling med kortikosteroider for bivirkninger bør nedtrappingen vare > 1 måned. Immunsuppressiv behandling uten kortikosteroider bør legges til ved en forverring eller ingen forbedring til tross for bruk av kortikosteroider. Nivolumab eller nivolumab/ipilimumab bør ikke gjenopptas mens pasienten får immunsuppressive doser med kortikosteroider eller annen immunsuppressiv behandling. Profylaktiske antibiotika bør benyttes for å forebygge opportunistiske infeksjoner hos pasienter som får immunsuppressiv behandling.
• Behandlingen kan gi bivirkninger som er mer generelle, som eks. fatigue, leddsmerter, hodepine, kalsiumforstyrrelser, redusert antall hvite blodlegemer, trombocytopeni, anemi.
• Nivolumab: Pasienten skal utstyres med pasientkort med informasjon om medikamentet og telefonnummer som skal benyttes dersom pasienten opplever bivirkninger/ er i kontakt med helsevesenet.

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Immunterapi-bivirkninger - akuttmedisinsk prosedyre - 3. Fremgangsmåte