S92.3 Brudd i metatarsalben

• Avulsjonsfrakturer i basis av 5. metatars er et av de vanligste bruddene i underekstremiteten.
• Stressfrakturer i 5. metatars er mer sjeldent og forekommer hyppigst hos unge menn.

• Dårlig sirkulasjon og tilhelingspotensiale i overgang metafyse/diafyse (se bilde).
• Tidlig operasjon av frakturer i overgangen metafyse-diafyse og stressfrakturer har vist kortere tilhelingstid, færre pseudartroser og refrakturer.
• Avulsjonsfraktur basis 5. metatars må ikke forveksles med sesambein eller apofyse hos barn/ungdom.
• Os peroneum ligger i peroneus longussenen like lateralt for cuboid.
• Os vesalianum, ligger i peroneus brevis senen like ved tuppen av basis av 5. metatars.
• Apofysen er fortsatt åpen hos barn mellom 8–14 år, men merk at linjen går parallelt med metatarsaksen.
• Apofysitt kan opptre hos unge aktive-behandles kun med avlastning og er selvbegrensende til ferdigvekst.

• Blodforsyning 5. metatars

  

Metafysære bruss

• Hyppigst avulsjonsfrakturer etter inversjonstraume - Antas skyldes drag fra peroneussene og laterale streng av plantarfascien som fester på basis av 5. metatars.

• OBS! sesamoide bein finnes hos 15 % i dette område,men er jevne og ovale.

Metadiafysære bruss

• Fraktur overgang diafyse/metafyse.
• Oftest ved akutt traume med brå endring av retning med foten i plantarfleksjon (fotball, basket, tennis).
• Ikke typisk inversjonstraume.
• Ved stressfraktur i området er det ikke uvanlig med et traume som gir akutt forverring – det blir da viktig å høre om tidligere smerter fra området.

Stressfrakturer

• Repetitivt traume, kalles også «marching fracture».
• Ofte lengre periode med smerter fra laterale fotrand som er verst etter trening.
• Lokalisert til proximale ende av diafyse eller overgangen meta-diafysen.
• Ofte akutt forverring etter et traume.

Skaftfrakturer
Direkte støt eller vridningstraume.

• Palpasjonsømhet over 5. metatars.
• Smerter ved belastning.
• Husk at basis 5. metatars er en del av Ottawakriteriene ved overtråkk.

Røntgen

• Anteroposterior- og skråprojeksjon. Eventuelt sidebilde ved skaftfrakturer for å vurdere dislokasjon plantart/dorsalt.

Polzer klassifikasjon

NB! Skråprojeksjon

Metafysære brudd

• Brudd proximalt i 5. metatars som ikke strekker seg lenger enn til distale ende av leddet mellom 4. og 5. metatars.
• Avulsjonsfraktur: Brudd proksimalt for ledd mot 4. metatars. Kan være intraartikulært (mot os cuboid) eller ekstraartikulært.

Metadiafysære brudd

• Brudd i overgang metafyse-diafyse.
• Ved akutte frakturer er frakturlinjen skarp og omkringliggende ben ser normalt ut.

Skaftfraktur

• Bør ta sidebilde ved disloserte brudd for å vurdere dislokasjon plantar/dorsalt.

Stressfraktur

• Oftest proksimalt i diafysen, distalt for ledd mot 4. metatars.
• Stressfrakturer kan også være lokalisert proksimalt for dette i overgangen metafyse-diafyse.
• Ved stressfrakturer kan man se kortikal fortykkelse i omkringliggende ben.
• Inndeles etter Torg typ I-III (se tabell).

Klassifisering av stressfrakturer 5. metatars

Metafysære frakturer

• Kan i all hovedsak behandles funksjonelt.
• Ekstraartikulære frakturer eller lite disloserte frakturer behandles etter RICE-prinsippet og belastning på stiv såle. Ved mye smerter kan man vurdere gips i 10–14 dager.

• Konferer ortoped ved intraartikulære frakturer med stepp i leddflaten mot cuboid over 2 mm eller diastase over 3 mm.

Metadiafysære frakturer

• Unge, aktive pasienter bør tilbyes operasjon, men informeres om mulighet for konservativ behandling.
• Konservativ behandling: Gips i 8 uker, ingen vektbelastning første 4 uker, deretter belastning til smertegrensen. Ved fortsatt lite tegn til tilheling henvisning til operasjon eller videre gips i 4 uker.

Stressfrakturer

• Torg type I - konservativ behandling.
• Torg type II og III - unge aktive pasienter bør henvises med tanke på operasjon.
• Konservativ behandling: Gipses 8 uker.Ingen vektbelastning første 4 uker, deretter belastning til smertegrensen. Ved manglende tilheling radiologisk og fortsatt klinikk ved kontroll etter 8 uker bør man vurdere operasjon. Alternativt videre gips og avlastning i ytterligere 4 uker. Deretter videre behandling med belastning på stiv såle i et par uker og opptrening. Ved manglende tilheling etter 12 uker har det liten hensikt å kontinuere gips.

Skaftfrakturer

• Behandling etter RICE-prinsipp og belastning på stiv såle. Ved sterke smerter kan man vurdere 2 uker med gips.
• Intraartikulære frakturer og frakturer med betydelig feilstilling bør vurderes med tanke på operasjon. Viktigst plantar/dorsal-feilstilling (ta sidebilde). Aksepteres < 4 mm ad latus og < 10 grader angulasjon. Feilstillinger i sagitalplanet kan føre til dyptstående metatars og metatarsalgi.

Generelt

• Ta hensyn til funksjonsnivå, alder, perifer sirkulasjon og compliance ved vurdering av behandling.
• Pasienter aktuell for operasjon trenger vanligvis ikke akutt innleggelse. Kontakt LIS3 OT el.SKOT (ev. gul lapp SO Hau ORTO ØH pasienter til oppfølging).

Metafysære frakturer

• Konferer ortoped ved intraartikulære frakturer med stepp i leddflaten mot cuboid over 2 mm eller diastase i leddflaten over 3 mm.

Meta-diafysære frakturer

• Unge aktive mennesker bør tilbyes operasjon.

Stressfrakturer

• Torg type II og III hos unge aktive henvises til operasjon.
• Ved manglende tilheling etter 8–12 ukers konservativ behandling bør pasienten henvises med tanke på operasjon såfremt det ikke foreligger kontraindikasjoner.
• Ved hulfot og andre feilstillinger i fot som gir økt belastning på 5. stråle bør man vurdere henvisning til ortoped for såletilpasning og ev. korrigerende operasjon for å fremme tilheling/forebygge ny stressfraktur.

Skaftfrakturer

• Konferer ortoped ved intraartikulære frakturer og frakturer med betydelig feilstilling.Viktigst plantar/dorsal-feilstilling (ta sidebilde). Aksepteres < 4 mm ad latus og < 10 grader angulasjon. Feilstillinger i sagitalplanet kan føre til dyptstående metatars og metatarsalgi.

Metafysære brudd

• Små avulsjonsfrakturer trenger ikke kontroll.
• Større avulsjonsfrakturer og metafysære frakturer: kontroll etter 2 uker for vurdering av stilling.
• Pasientene må oppfordres til å ta kontakt for kontroll ved vedvarende smerter utover 6 uker.

Stressfrakturer

• Akutt på kronisk: kontroll etter 2 uker med gipsbytte og kontroll av stilling.
• Øvrige stressfrakturer trenger vanligvis ikke kontrolleres før etter 8 uker.
• Kontroll etter 8 uker : Vurdere tilheling klinisk og radiologisk. Ved manglende tilheling fortsatt gips med avlastning i ytterligere 4 uker.
• Ved manglende tilheling etter 12 uker bør man henvise pasienten til ortoped.

Metadiafysære brudd

• Kontroll etter 2 uker med gipsbytte og kontroll av stilling. Deretter kontroll 8 uker etter skade med vurdering av tilheling og ev. overgang til stiv såle.
• Ved manglende tilheling etter 8 uker ny kontroll etter 4 uker. Ved manglende tilheling etter 12 uker har det liten hensikt å kontinuere gips. Pasienten henvises ortoped.

Skaftfrakturer

• Kontroll etter 3 og 6 uker.
• Ved god klinisk fremgang etter 3 uker kan man vurdere å avslutte kontroller.

• Komplekst regionalt smertesyndrom.
• Avulsjonsfrakturer og andre metafysære frakturer: Uvanlig, men forsinket tilheling eller manglende tilheling forekommer.
• Stressfraktur: Forsinket tilheling eller manglende tilheling.

• Metadiafysære frakturer: Forsinket tilheling eller manglende tilheling (pseudartrose).

• Skaftfrakturer: Metatarsalgi som følge av økt belastning på leddhodet ved plantarisering av distal fragmentet.Feilstilling som gir opphav til gnag i sko eller feilstilling i tå .

• Ved konservativ behandling av metadiafysær fraktur eller stressfraktur bør pasienten informeres om langvarig forløp og risiko for manglende tilheling.
• Pasienter behandlet for metafysære frakturer og skaftfrakturer må informeres om å ta kontakt ved vedvarende smerter etter 6 uker.