T-prolymfocyttleukemi. Alternativ ved akutt lymfoblastisk leukemi.

Brukes ved T-PLL, og CNS-profylakse med it metotreksat må diskuteres på individuell basis. Hvis kuren brukes til pasienter med ALL, skal disse som hovedregel ha intratekal metotreksat. Denne må bestilles separat på kur felles 055.

*) Intratekal mtx står ikke i kurdefinisjonen i cytodose. Dersom pasienten skal ha it mtx, må det bestilles separat på kur felles 055

***) Dersom pasienten skal ha post-tx cy, skal MTX utelates. Post-tx cy bestilles i tillegg. (Blod  152 eller 161)

Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter

Dag -9:

• Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver» Prøver - allogen stamcelletransplanterte pasienter
• Benmargsprøve til remisjonsvurdering
• Ev. intratekal metotreksat. Ta spinalvæskeprøve til celler og protein, ev. cytospin ved forhøyet celletall.

Moderat til høy emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

• Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Furosemid 20-40 mg iv ved vektøkning > 2 kg
• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 po dag -9 til dag +90. Kan doseres «ujevnt» på døgnet.
• Netupitant/palonosetron 1 kapsel po gis minst 1 time før første fraksjon TBI dag -8, gjentas dag -6, dag -4 og dag -2
• Vurder om pasienten også trenger diazepam el. lign. før TBI
• Deksametason 12 mg x 1 po dag -8 minst 1 time før TBI. Videre 8 mg x 1 po dag -7 til -2
• Ulcusprofylakse: famotidin 20 mg x 2 po dag -8 til -2
• Premedikasjon før syklofosfamid:
  • Furosemid 20 mg iv 1 time før hver syklofosfamiddose dag -3 og -2 (kl 16)
  • Oxykodon 5 mg po 1 time før syklofosfamid dag -3 og -2 (kl 16), og ved behov
• Virusprofylakse:
  • Valaciklovir 500 mg x 2 po dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
  • CMV-profylakse: Se sluttklarering
• Sopprofylakse:
  • Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg x 1 fra dag 0 til dag +75
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
  
  
• Ev. tillegg av allopurinol etter individuell vurdering om høy tumor-/leukemibyrde. I så fall:
  • Allopurinol 300 mg po daglig fra innkomstdagen tom dag -2

• Starter på dag -1. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer.

• NB! Dersom pasienten skal ha post-tx cy, startes sandimmun ofte en annen dag enn det som er beskrevet her. Se informasjon i aktuell tilleggskur og i sluttklarering.

• Doseres iv dag -1 og 0, administreres x 2 daglig, kl 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
• Doseres p.o. fra dag +1, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag + 2.

Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: furosemid 20-40 mg iv

• Dag -8 til -4: Væskeinntak minst 3000 mL daglig. Gi NaCl 9 mg/mL 1000-2000 iv ved behov
• Dag -3 til -1: Standard hydrering med tilsetninger: Glukose 50 mg/mL tilsatt 50 mmol KCl og 80 mmol NaHCO₃ pr. liter. Gis kontinuerlig som 6000 mL/døgn, dvs. 250 mL/t. Ordineres i MetaVision som 3000 mL hver 12. time. Startes ca. 4 timer før første syklofosfamiddose, fortsettes til ca. 20 timer etter siste dose, lenger ved hemorrhagisk cystitt.
  • Vekt x 4 pr. dag (x 2 pr. dag- og kveldsvakt) under denne hydreringsperioden
  • Furosemid ved behov, se under annen støttemedikasjon
• Dersom det skal gis ATG tilleggskur (blod 162, 163 eller 164 for hhv. 2, 3 eller 1 dag), må hydreringen reduseres til 4000 mL/døgn (=167 mL/t) de dagene det gis ATG pga risiko for væskeretensjon. - Riktig? Eller vedlikeholdsbehov?
  OBS: Tidspunkt for syklofosfamid bør da forskyves til kl. 20; hydrering, furosemid og mesna må forskyves tilsvarende.

• Ferske celler:
  • Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
  • Ved ABO-uforlik:
    • 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/mL 500 mL i.v. gitt over 30 min
    • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
    
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg p.o. og paracetamol 1 g p.o.
• Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
  
  • 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg iv og NaCl 9 mg/mL 500 mL iv gitt over 30 min
  • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg iv
  • Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse:
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg p.o. og paracetamol 1 g p.o.
• Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

• Bestrålte blodprodukter fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
• Intratekal MTX:
  • Før metotreksat intratekalt: Trombocytter > 30, gi ev. trombocyttransfusjon først.
  • Etter intratekal metotreksatinjeksjon må pasienten ligge med hodet lavt i minst 1 time for å bedre fordelingen av medikamentet, deretter flatt i 1 time
• Myeloablativ kondisjonering – isolering fra dag +5 og restriksjoner som beskrevet i eHåndboken.
• Ved økende nyresvikt (kreatinin ≥ 150 µmol/L) eller leversvikt (bilirubin ≥ 100 µmol/L), alvorlig mukositt, pleuraeksudat, vektøkning eller ascites gis vanligvis ikke de to siste dosene iv metotreksat.
• Helkroppsbestråling (TBI) og "prøveskudd"/testdose med samtale ved Stråleterapienheten skal være bestilt jf. prosedyre for klargjøring/forberedelse før innleggelse til allogen stamcelletransplantasjon med familiedonor eller ubeslektet donor
• Dersom det skal gis ATG som tillegg til denne kuren bør ATG startes klokken 10 og syklofosfamid startes klokken 20 
• Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon

Individuell vurdering

Etter individuell vurdering
Dersom økende nyresvikt (kreatinin ≥ 150 µmol/L) eller leversvikt (bilirubin ≥ 100 µmol/L), alvorlig mukositt, pleuraeksudat eller ascites gis vanligvis ikke metotreksatdosene på dag + 6 og +11.

Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk. Metotreksat er ikke vevsirriterende

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Syklofosfamid: Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter  '

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Myeloablativ behandling – derav til dels langvarig benmargsaplasi og kraftig immunhemming.

Slimhinneskade, appetittløshet, diaré.
Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved så høy dose, og det anbefales smertestillende (Oxynorm) før infusjonen. Kan også gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering og mesna

Gonadetoksisitet – infertilitet må påregnes.
Obs. steroidindusert diabetes mellitus!

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

*)Formelen brukes ved mg/kg-dosering av syklofosfamid når reell kroppsvekt/IKV ≥ 1,5.

Ideell kroppsvekt beregnes først og brukes videre i neste formel:

IKV menn (kg) = 50 + 0,91 x (___________høyde i cm – 152,4) = _________ kg

IKV kvinner (kg) = 45,5 + 0,91 x (___________høyde i cm – 152,4) = _________ kg

Justert ideell kroppsvekt (JIKV) beregnes og brukes til å beregne syklofosfamiddosen:

JIKV = _________ IKV kg + 0,50 x (__________ reell kroppsvekt – _________ IKV) kg = _________ kg

Sign. lege __________________

Ref. engelskspråklig forkortelse: TBW-ABW50 for Cy