Hovedindikasjon: Primær immunsvikt (PID). Kondisjonering før allogen stamcelletransplantasjon.
Kan også brukes ved AML/MDS etter særskilt vurdering, men da med rask nedtrapping av den immunsuppressive behandlingen

*) Dersom pasienten skal ha post-tx cy, skal MTX utelates. Post-tx cy bestilles i tillegg. (Blod  152 eller 161)

Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter

Dag -7:

• Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»
• Benmargsprøve til remisjonsvurdering

Kreatinin clearance må være ≥ 70 ml/min for standard dose fludarabin. Ved kreatinin clearance 50-69 ml/min reduseres fludarabin med 15 %. For øvrig individuell vurdering.

Kuren tidfestes til klokken 08

Moderat emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

• Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 2,5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor.
• NB! Aprepitant/netupitant bør unngås før tiotepa pga mulig interaksjon og lang halveringstid (men kan om nødvendig gis fra minimum 12 timer etter tiotepa).

Unngå bruk av aprepitant/fosaprepitant/netupitant pga. interaksjon med tiotepa.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 po dag -8 til dag +90. Kan doseres «ujevnt» på døgnet.
• Palonosetron 0,5 mg (500 µg) po dag -7 og -4. Suppleres med andre antiemetika ved behov. Unngå bruk av aprepitant/fosaprepitant/netupitant pga. interaksjon med tiotepa.
  Furosemid 20-40 mg i.v. ved vektøkning > 2 kg. Definer vektgrense i kurve
• Støttemedikasjon/premedikasjon i forbindelse med ATG:
  • Ulcusprofylakse: Famotidin 20 mg x 2 po dag -3 tom dag -1 (i tilslutning til ATG/steroider)
  • Premedikasjon før ATG:
    
    • 1 time før oppstart, alle doser: Metylprednisolon 1 mg/kg iv (rund av til nærmeste 10 mg), blandes i NaCl 9 mg/mL, 100 mL og administreres over 15 min
    • cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po
  • 3 timer etter oppstart ATG: Metylprednisolon 1 mg/kg iv (rund av til nærmeste 10 mg), blandes i NaCl 9 mg/mL, 100 mL og administreres over 15 min 
  • Paracetamol 1 g x 3 po i forbindelse med ATG. Første dose fungerer som premedikasjon og gis 1 time før ATG, deretter hver 5. time. Gi en ekstra dose på natt ved feber. 

• Virusprofylakse:
  • Valaciklovir 500 mg x 2 po dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
  • CMV-profylakse: Se sluttklarering
• Ciklosporin vanligvis fra dag -1, se eget punkt nedenfor
• Sopprofylakse:
  • Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg x 1 po dag 0 til dag +75
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se eget punkt nedenfor
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PCP/PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
  
  
• Ev. tillegg av allopurinol etter individuell vurdering. I så fall:
  • Allopurinol 300 mg po. daglig fra innkomstdagen tom dag -2

• Ved trombocytter < 20 x 10⁹/L: Gi trombocyttkonsentrat før ATG
• ATG må infunderes gjennom et 0,2 µm filter i SVK.
• ATG kan ikke infunderes sammen med blodprodukter
• Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
• Standard infusjonstid for ATG er 8 timer, kan gis over lengre tid ved behov.
• Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG.
• Premedikasjon før ATG – se støttemedikasjon over
  
  
• Koble opp et vanlig infusjonssett for administrering av premedikasjon og ved ev. reaksjon (hvitt løp)
• Infusjonshastighet av ATG Grafalon: Infusjonen dag -3 må startes langsomt (halv infusjonshastighet første 30 min.) Nøye observasjon. Hvis ingen reaksjon kan infusjonshastigheten økes slik at total infusjonstid blir 8 timer. Dag -2 og -1 anbefales infusjonshastigheten å være 8 timer, men ikke mindre enn 4 timer (prosedyre-id 5472).

NB! Svært viktig å unngå GvHD etter SCT for immunsvikt.

• Starter på dag -1. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer.
  
  • Skal følge intensitet 2 dersom ikke annet er beskrevet i sluttklarering.

• NB! Dersom pasienten skal ha post-tx cy, startes sandimmun ofte en annen dag enn det som er beskrevet her. Se informasjon i aktuell tilleggskur og i sluttklarering.

• Ved AML/MDS må nedtrappingen starte tidligere og være raskere, etter individuell vurdering.
• Doseres i.v. dag -1 og 0, administreres x 2 daglig, kl 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
• Doseres po fra dag +1, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag + 2.

Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: furosemid 20-40 mg iv. Definer vektgrense i kurve.

• Dag -7: Start 1 time før tiotepa og gi NaCl 9 mg/mL. 2000 ml på 16 timer (125 mL/time).
• Dag -6 til -3: Væskeinntak over 2000 mL/døgn, gi ev. ekstra Ringer/ NaCl
• Dag -3 til -1: Ingen spesiell hydrering når ATG gis alene

• Ferske celler:
  • Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
  • Ved ABO-uforlik:
    • 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
    • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
    
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
• Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
  
  • 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg i.v. og NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
  • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse:
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
• Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

• Følger retningslinjer for MAC inkludert isolering og kostrestriksjoner
• Det skal gå minst 4 timer fra fludarabin avsluttes til treosulfan startes.
• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
• Første dose metotreksat skal gis 24 timer etter avsluttet stamcelleinfusjon
• Obs PCP/PJP-profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim-sulfa i støttemedikasjon
• Tiotepa skal infunderes gjennom et 0,2 µm filter

Individuell vurdering

For fludarabin etter kreatinin clearance, se under kurkriterier

Treosulfan er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Fludarabin, tiotepa og metotreksat er ikke vevstoksisk eller vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Fludarabin og metotreksat: Skilles hovedsakelig ut i urin

Tiotepa og treosulfan: Skilles ut i urin og avføring

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Anafylaktiske reaksjoner av ATG, se ovenfor

Kondisjoneringen er av redusert intensitet, altså ikke myeloablativ, men behandlingen er likevel svært benmarghemmende og immunhemmende.

Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré.

Obs. steroidindusert diabetes mellitus!

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Antihuman thymocytt-kaninimmunglobulin (ATG kanin - Grafalon)

Fludarabin  

Metotreksat   

Tiotepa

Treosulfan