Alternativ kondisjonering ved AML og ALL

Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter

Dag -8:

• Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»

  Prøver - allogen stamcelletransplanterte pasienter

• Benmargsprøve til remisjonsvurdering

• Følg prosedyre Busulfan i.v. - ordinering, tilberedning og infusjon ved kondisjonering med konsentrasjonsmålinger og (Skjema for konsentrasjonsmåling i.v. busulfan ).
• Første dose doseres pr. kg (ved overvekt juster etter justert ideell kroppsvekt (JIKV), se nederst *) eller bruk Doseringskalkulator (anx.no), senere etter serumkonsentrasjon (Skjema for konsentrasjonsmåling i.v. busulfan ).
• Busulfan administreres på blått eller hvitt løp
• Hele kuren med skyll bør være inne til kl. 16 av hensyn til konsentrasjonsmålingene av busulfan
• Obs i denne kuren bestilles påfølgende busulfandoser direkte i kuren, det er ikke behov for egen kurbestilling.
• Dosering må skje så fort svar på serumkonsentrasjon foreligger for at medikamentet skal kunne tilberedes på apoteket

Moderat til høy emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

• Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandlng i dose som beskrevet ovenfor. Bør kontinueres 2-3 dager etter avsluttet kjemoterapi.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Levetiracetam 1000 mg x 2 po fra kveldsdose dag -8 tom dag -2 (profylakse mot busulfaninduserte kramper)
• Furosemid 20-40 mg iv ved vektoppgang > 2 kg, definer vektgrense i kurve
• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 fra dag -8 til dag +90, kan fordeles «ujevnt» på døgnet
• Ondansetron 8 mg x 2 po/iv dag -7 til -4. Suppleres med andre antiemetika ved behov.
• Netupitant/palonosetron 1 kaps dag -3, ca 1 time før syklofosfamid (kl. 19)
• Deksametason 12 mg x 1 po dag -3, ca 1 time før syklofosfamid (kl. 19), videre 8 mg po dag -2 og -1.
• Premedikasjon før syklofosfamid: Furosemid 20 mg iv og Oxykodon 5 mg po 1 time før hver syklofosfamiddose dag -3 og -2
• Virusprofylakse:
  • Valaciklovir 500 mg x 2 po. dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
  • CMV-profylakse: Se sluttklarering
• Ciklosporindosering, vanligvis fra dag -1, se nedenfor
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se eget punkt under
• Sopprofylakse:
  • Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg x 1 fra dag 0 til dag +75
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
  
  
• Ev. tillegg av allopurinol etter Individuell vurdering om høy tumor-/leukemibyrde. I så fall:
  • Allopurinol 300 mg po daglig fra innkomstdagen tom dag -2

• Ulcusprofylakse: Famotidin 20 mg x 2 po dag -3/-2 tom dag -1 (i tilslutning til ATG/steroider)
• Premedikasjon før ATG:
  
  • 1 time før oppstart, alle doser: Metylprednisolon 1 mg/kg iv (rund av til nærmeste 10 mg), blandes i NaCl 9 mg/mL, 100 mL og administreres over 15 min
  • cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po
• 3 timer etter oppstart ATG: Metylprednisolon 1 mg/kg iv (rund av til nærmeste
  10 mg), blandes i NaCl 9 mg/mL, 100 mL og administreres over 15 min 
• Paracetamol 1 g x 3 po i forbindelse med ATG. Første dose fungerer som premedikasjon og gis 1 time før ATG, deretter hver 5. time. Gi en ekstra dose på natt ved feber.
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se eget punkt nedenfor

• Starter på dag -1. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer.
• Doseres iv dag -1 og 0, administreres x 2 daglig, kl 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
• Doseres po fra dag +1, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag + 2.

Daglig vekt. Ved vektøkning > 2 kg: furosemid 20-40 mg iv

• Dag -7 til -4: Væskeinntak over 2000 mL/døgn, gi ev ekstra NaCl
• Blod 142 a: Dag -3 (kl. 16) til ca 20 timer etter syklofosfamid dag -1 (kl. 16): Standardhydrering med tilsetninger (Glukose 50 mg/mL tilsatt 50 mmol KCl og 80 mmol NaHCO₃ pr. liter): 3000 mL/m²/døgn (maks 6000 mL/døgn = 250 mL/t).
• Blod 142b:
  • Dag -3 (kl. 16) til oppstart ATG (kl. 12 dag -2): Standardhydrering med tilsetninger (Glukose 50 mg/mL tilsatt 50 mmol KCl og 80 mmol NaHCO₃ pr. liter): 3000 mL/m²/døgn (maks 6000 mL/døgn = 250 mL/t).
  • Fra oppstart ATG til 20 timer etter siste syklofosfamiddose dag -1 (kl. 16): Standardhydrering reduseres til 4000 mL/døgn (=167 mL/t).
  • Dag -1: Det er ikke nødvendig med spesiell hydrering når ATG gis alene
• Blod 142c:
  • Dag -3 (kl. 16) til ca 20 timer etter syklofosfamid dag -1 (kl. 16): Standardhydrering med tilsetninger (Glukose 50 mg/mL tilsatt 50 mmol KCl og 80 mmol NaHCO₃ pr. liter): 4000 mL/døgn (167 mL/t).
  • Dag -1: Det er ikke nødvendig med spesiell hydrering når ATG gis alene
    
    
• OBS! Stor risiko for væskeretensjon når syklofosfamid og ATG blir gitt samme dager. Følg vekt minst 4 ganger per døgn, administrer vanndrivende etter behov.

• Ved trombocytter < 20: Gi trombocyttkonsentrat før ATG
• ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter
• Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
• Standard infusjonstid for ATG er 8 timer, kan gis over lengre tid ved behov.
• Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG, spesielt viktig å passe på når ATG og syklofosfamid gis på samme dag.
  
  
• Koble opp et vanlig infusjonssett for administrering av premedikasjon og ved ev. reaksjon (hvitt løp)
• ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i SVK (blått løp)
  
  • Still inn pumpen slik at den gir 20 mL bolus før oppstart
• Ved første dose:
  • Vær tilstede de første 10 minutter av infusjonen
  • Observer pasienten tett de påfølgende 20 minuttene
• Ved alle doser: Pasienten tilses minst en gang i timen til avsluttet infusjon

• Ferske celler:
  • Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
  • Ved ABO-uforlik:
    • 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/mL 500 mL iv gitt over 30 min
    • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg iv
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
    
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po
• Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
  
  • 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg iv og NaCl 9 mg/mL 500 mL iv gitt over 30 min
  • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg iv
  • Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse:
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po
• Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

• Kondisjoneringen blir kategorisert som MAC, med beskyttende isolering fra dag +5 og restriksjoner etter tx som beskrevet i eHåndboken
  
• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
• Første dose metotreksat iv skal gis 24 timer etter avsluttet stamcelleinfusjon
• Ved svært uttalt mukositt, nyresvikt, uttalt væskeretensjon eller bilirubin > 100 µmol/L: Vurder om siste dose metotreksat skal gis
• Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon

Individuell vurdering

Busulfan etter serumkonsentrasjon, ellers etter individuell vurdering
Dersom økende nyresvikt (kreatinin > 150 µmol/L) eller økende leversvikt (bilirubin

> 100 µmol/L), alvorlig mukositt, pleuraeksudat eller ascites gis vanligvis ikke metotreksatdosen på dag +11.

Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.

Busulfan er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Busulfan: Hovedsakelig renal utskillelse

Syklofosfamid: Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Myeloablativ behandling – derav til dels langvarig benmargsaplasi og kraftig immunhemming.

Slimhinneskade, appetittløshet, diaré.
Syklofosfamid kan gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering og mesna
Obs. steroidindusert diabetes mellitus!

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Antihuman thymocytt-kaninimmunglobulin (ATG kanin - Genzyme)

Busulfan

For busulfan:

Bruk alltid doseringskalkulator: Doseringskalkulator (anx.no), eller eventuelt følgende formel:

Ideell kroppsvekt beregnes først og brukes videre i neste formel:

IKV menn (kg) = 50 + 0,91 x (___________høyde i cm–152,4) = _________ kg

IKV kvinner (kg) = 45,5 + 0,91 x (___________høyde i cm–152,4) = _________ kg

Justert ideell kroppsvekt (JIKV) beregnes og brukes til å beregne busulfandosen:

JIKV = _________ IKV kg + 0,25 x (__________ reell kroppsvekt – _________ IKV) kg = _________ kg

Sign. lege __________________

Ref. engelskspråklig forkortelse: TBW-ABW25 for Bu 

For syklofosfamid:

Formelen brukes ved mg/kg-dosering av syklofosfamid når reell kroppsvekt/IKV ≥ 1,5.

Ideell kroppsvekt beregnes først og brukes videre i neste formel:

IKV menn (kg) = 50 + 0,91 x (___________høyde i cm – 152,4) = _________ kg

IKV kvinner (kg) = 45,5 + 0,91 x (___________høyde i cm – 152,4) = _________ kg

Justert ideell kroppsvekt (JIKV) beregnes og brukes til å beregne syklofosfamiddosen:

JIKV = _________ IKV kg + 0,50 x (__________ reell kroppsvekt – _________ IKV) kg = _________ kg

Sign. lege __________________

Ref. engelskspråklig forkortelse: TBW-ABW50 for Cy