Akutt lymfoblastisk leukemi, akutt myelogen leukemi. Myeloablativ kondisjonering før SCT.

*) Dersom pasienten skal ha post-tx cy, skal MTX utelates. Post-tx cy bestilles i tillegg. (Blod  152 eller 161)

Intratekal profylakse med metotreksat må bestilles separat (felles 055)

Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter

Dag -7:

• Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»
• Benmargsprøve til remisjonsvurdering

Kuren skal tidfestes til klokken 06

• Busulfan i.v. - ordinering, tilberedning og infusjon ved kondisjonering med konsentrasjonsmålinger
• Første dose doseres pr. kg (ved overvekt juster etter justert ideell kroppsvekt (JIKV), se nederst *) eller bruk Doseringskalkulator (anx.no), senere etter serumkonsentrasjon (Skjema for konsentrasjonsmåling i.v. busulfan).
• Klofarabininfusjonen må startes kl. 07 de dagene busulfan gis
• Det skal gå minst 4 timer fra klofarabin avsluttes til busulfan startes
• Busulfan skal administreres på blått eller eventuelt hvitt løp av hensyn til konsentrasjonsmålinger
• Hele kuren med skyll bør være inne til kl. 16 av hensyn til konsentrasjonsmålingene av busulfan

Sterk emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

• Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor. Bør kontinueres 2-3 dager etter avsluttet kjemoterapi.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 dag -7 til dag +90. Kan doseres «ujevnt» på døgnet.
• Furosemid 20-40 mg iv ved vektøkning > 2 kg, definer vektgrense i kurve
• Levetiracetam 1000 mg x 2 po. fra kveldsdose dag -7 tom dag -1 (profylakse mot busulfaninduserte kramper)
• Netupitant/palonosetron 1 kapsel 1 time før start av klofarabin dag -6, gjentas dag -4
• Deksametason 12 mg po 1 time før klofarabin dag -6, deretter 8 mg x 1 til dag -2
• Ulcusprofylakse: Famotidin 20 mg x 2 po dag -3/-2 tom dag -1 (i tilslutning til ATG/steroider). Vurder oppstart allerede dag -6 pga. deksametason
• Virusprofylakse:
  • Valaciklovir 500 mg x 2 po dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
  • CMV-profylakse: Se sluttklarering
• Ciklosporindosering vanligvis fra dag -1, se nedenfor
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon dag 0, se punkt nedenfor
• Sopprofylakse:
  • Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg daglig dag 0 til dag +75
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
  
  
• Ev. tillegg av allopurinol etter individuell vurdering om høy tumor-/leukemibyrde. I så fall:
  • Allopurinol 300 mg po daglig fra innkomstdagen tom dag -2

• Ulcusprofylakse: Famotidin 20 mg x 2 po dag -3/-2 tom dag -1 (i tilslutning til ATG/steroider)
• Premedikasjon før ATG:
  
  • 1 time før oppstart (kl. 12 når ATG startes kl 13): Metylprednisolon 1 mg/kg iv (rund av til nærmeste 10 mg), cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po, gjentas før hver dose
  • NaCl 9 mg/mL, 100 mL iv over 15 min.
• 3 timer etter oppstart ATG: Metylprednisolon 1 mg/kg iv (rund av til nærmeste
  10 mg)
• Paracetamol 1 g x 3 po i forbindelse med ATG. Første dose fungerer som premedikasjon (kl. 12 når ATG startes kl 13), deretter kl. 17 og kl. 22. Det kan ev.  gis en ekstra dose på natt ved behov.
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se eget punkt nedenfor

• Det må kobles opp et vanlig sett i tillegg til ATG-sett, for administrering av premedikasjon og ved ev. reaksjon. 
• ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i SVK.
• Ved trombocytter < 20: Gi trombocyttkonsentrat før ATG
• ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter
• Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
• Det gis ikke lenger testdose før ATG
• Still inn pumpen slik at den gir 20 mL bolus før oppstart
• Vær tilstede første 10 minutter av infusjonen
• Observer pasienten tett de påfølgende 20 minuttene
• Standard infusjonstid for ATG er 8 timer, kan gis over lengre tid ved behov.
• Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

• Starter på dag -1. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer.

• NB! Dersom pasienten skal ha post-tx cy, startes sandimmun ofte en annen dag enn det som er beskrevet her. Se informasjon i aktuell tilleggskur og i sluttklarering.

• Doseres i.v. dag -1 og 0, administreres x 2 daglig, kl 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
• Doseres po. fra dag +1, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag + 2.

• Ferske celler:
  • Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
  • Ved ABO-uforlik:
    • 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/mL 500 mL iv gitt over 30 min
    • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg iv
  • Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
    
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po
• Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
  
  • 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg iv og NaCl 9 mg/mL 500 mL iv gitt over 30 min
  • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg iv
  • Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse:
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po
• Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

• Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: gi furosemid 20-40 mg iv. Definer vektgrense i kurve.
• Standard hydrering med tilsetninger: Glukose 50 mg/mL tilsatt 80 mmol NaHCO₃ og 50 mmol KCl pr. liter: Det gis 4000 mL/døgn (167 mL/time) som kontinuerlig infusjon fra oppstart av klofarabin (kl. 07) til ca kl 17 dag -3.
• Det er ikke behov for ekstra hydrering i forbindelse med ATG

• Klofarabin og ATG må begge infunderes gjennom et 0,2 µm filter i SVK
• Kondisjoneringen blir kategorisert som MAC, med behov for beskyttende isolering fra dag +5 og påfølgende restriksjoner første 3 måneder
  
• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
  
• Første dose metotreksat iv skal gis 24 timer etter avsluttet stamcelleinfusjon
• Ved kraftig mukositt, nyresvikt, uttalt væskeretensjoneller bilirubin ≥ 100 µmol/L: Vurder om siste dose metotreksat skal gis
  
• Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon

Individuell vurdering

Kreatinin clearance må være ≥ 60 mL/min for standard dose klofarabin. Ved kreatinin clearance 30-59 mL/min reduseres klofarabindosen med 50 %. For øvrig individuell vurdering

Klofarabin er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk.

Busulfan er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Klofarabin: vesentlig renal, halveringstid 4-6 timer. Busulfan: Vesentlig renal, halveringstid 2-4 timer

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Anafylaktiske reaksjoner av ATG, se ovenfor

Kondisjoneringen er myeloablativ og derav ekstremt benmarghemmende og immunhemmende.

Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré.

Obs. steroidindusert diabetes mellitus!

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Antihuman thymocytt-kaninimmunglobulin (ATG kanin - Genzyme)

Busulfan

Metotreksat   

Klofarabin

Bruk alltid doseringskalkulator: Doseringskalkulator (anx.no) for busulfandosering, eller eventuelt følgende formel:

Ideell kroppsvekt beregnes først og brukes videre i neste formel:

IKV menn (kg) = 50 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

IKV kvinner (kg) = 45 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

Justert ideell kroppsvekt (JIKV) beregnes og brukes til å beregne busulfandosen:

JIKV = _________ IKV kg + 0,25 x (__________ reell kroppsvekt – _________ IKV) kg = _________ kg

Sign. lege __________________