Akutt lymfoblastisk leukemi, akutt myelogen leukemi, myelodysplasi, myeloproliferativ sykdom

Kuren i cytodose starter på dag -11. TBI starter på dag -8.

*) Dersom pasienten skal ha intratekal mtx., må denne bestilles separat. Bruk kur felles 055

**) Dersom pasienten skal ha post-tx cy, skal MTX utelates. Post-tx cy bestilles i tillegg. (Blod  152 eller 161)

Ved ALL gis i tillegg vanligvis metotreksat 12 mg it, 2 doser med 4-5 dagers mellomrom, i løpet av kondisjoneringen. Kan ev. bestilles som felles 055 på diagnose 2.

Tidfestes til kl 11

Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter

Dag -12:

• Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»
  
• Benmargsprøve til remisjonsvurdering
  

1 time før oppstart etoposidfosfat (kl. 11):

• Paracet 500 mg po, gjentas hver 4. time (kl. 15 og kl. 19)
• Deksklorfeniramin 5 mg iv (kan gjentas ved behov)
• Deksametason 4 mg iv

Moderat til høy emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

• Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po, 5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor. Bør kontinueres 2-3 dager etter avsluttet kjemoterapi.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 p.o. dag -10 til dag +90. Kan doseres «ujevnt» på døgnet.
• Furosemid 20-40 mg i.v. ved vektøkning > 2 kg, definer vektgrense i kurve
• Ondansetron 8 mg x 2 po/iv dag -9 til og med dag -7. 
  NB! Unngå bruk av netupitant/palonosetron samtidig med etoposidfosfat (dag -9)
• Netupitant/palonosetron 1 kapsel po gis minst 1 time før første fraksjon TBI dag -6 og dag -4.
• Deksametason 12 mg po dag -6 minst 1 time før TBI
• Deksametason 8 mg po dag -5 til dag -3
• Vurder behov for diazepam og oxykodon i forbindelse med TBI
• Ulcusprofylakse: famotidin 20 mg x 2 samme dager som ATG. Vurder å starte allerede dag -6 pga. deksametason.
• Virusprofylakse:
  • Valaciklovir 500 mg x 2 po dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
  • CMV-profylakse: Se sluttklarering
• Ciklosporindosering, startes vanligvis dag -1, se nedenfor
• Premedikasjon før stamcelleinfusjon dag 0, se punkt nedenfor
• Sopprofylakse:
  • Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg daglig dag 0 til dag +75
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
  
  
• Ev. tillegg av allopurinol etter individuell vurdering om høy tumor-/leukemibyrde. I så fall:
  • Allopurinol 300 mg po daglig fra innkomstdagen tom dag -2

• Ulcusprofylakse: Famotidin 20 mg x 2 po dag -3/-2 tom dag -1 (i tilslutning til ATG/steroider)
• Premedikasjon før ATG:
  
  • 1 time før oppstart (kl. 12): Metylprednisolon 1 mg/kg iv (rund av til nærmeste 10 mg), cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po, gjentas før hver dose
  • NaCl 9 mg/mL, 100 mL iv over 15 min.
• 3 timer etter oppstart ATG: Metylprednisolon 1 mg/kg iv (rund av til nærmeste
  10 mg)
• Paracetamol 1 g x 3 po i forbindelse med ATG. Første dose fungerer som premedikasjon og gis kl. 12, deretter kl. 17 og kl. 22. Det kan ev.  gis en ekstra dose på natt ved behov.
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se eget punkt nedenfor

• Starter på dag -1. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer.
• NB! Dersom pasienten skal ha post-tx cy, startes sandimmun ofte en annen dag enn det som er beskrevet her. Se informasjon i aktuell tilleggskur og i sluttklarering.
• Doseres i.v. dag -1 og 0, administreres x 2 daglig, kl 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
• Doseres p.o. fra dag +1, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag + 2.

Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: Gi furosemid 20-40 mg iv.

• Dag -9: Standard hydrering med tilsetninger: 3000 mL Glukose 50 mg/mL tilsatt 50 mmol KCl og 80 mmol NaHCO₃ pr. liter. Startes ca. 1 time før etoposidfosfat (kl. 11) og pågår kontinuerlig på 125 mL/t i tilsammen 24 timer
• Dag -6 til -4: Væskeinntak minst 3000 mL daglig. Gi NaCl 9 mg/mL iv dersom pasienten ikke klarer å drikke nok.
• Ingen spesiell hydrering ved ATG

• Ferske celler:
  • Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
  • Ved ABO-uforlik:
    • 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/mL 500 mL iv gitt over 30 min
    • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg iv
  • Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
    
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po
• Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
  
  • 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg iv og NaCl 9 mg/mL 500 mL iv gitt over 30 min
  • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg iv
  • Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse:
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po
• Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

• Det må kobles opp et vanlig sett i tillegg til ATG-sett, for administrering av premedikasjon og ved ev. reaksjon. 
• ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i SVK.
• Ved trombocytter < 20: Gi trombocyttkonsentrat før ATG
• ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter
• Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
• Det gis ikke lenger testdose før ATG
• Still inn pumpen slik at den gir 20 mL bolus før oppstart
• Vær tilstede første 10 minutter av infusjonen
• Observer pasienten tett de påfølgende 20 minuttene
• Standard infusjonstid for ATG er 8 timer, kan gis over lengre tid ved behov.
• Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

• Intratekal mtx:
  • Før metotreksat intratekalt: Trombocytter > 30, gi ev. trombocyttransfusjon først.
  • Etter intratekal metotreksatinjeksjon må pasienten ligge med hodet lavt i minst 1 time for å bedre fordelingen av medikamentet, deretter flatt i 1 time
  • Husk å ta prøve til celletelling før intratekal injeksjon (sp-celler rekvireres i DIPS).
• Helkroppsbestråling (TBI) og "prøveskudd"/testdose med samtale ved Stråleterapienheten skal være bestilt jf. prosedyre for klargjøring/forberedelse før innleggelse til allogen stamcelletransplantasjon med familiedonor eller ubeslektet donor
• Bestrålte blodprodukter fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
• Myeloablativ kondisjonering – isolering fra dag +5 og restriksjoner.
• Ved økende nyresvikt (kreatinin ≥ 150 µmol/L) eller leversvikt (bilirubin ≥ 100 µmol/L), alvorlig mukositt, pleuraeksudat, vektøkning eller ascites gis vanligvis ikke den siste metotreksatdosen.
• Obs. væskeretensjon ved ATG.
• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før stamcelletransplantasjonen til minst 1 år etter. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
• Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon

Ved nyresvikt (kreatinin clearance < 50 mL/min/1,73 m²) skal etoposiddosen reduseres til 75 % av opprinnelig dose.

Etoposidfosfat metaboliseres in vivo til den aktive substansen etoposid ved defosforylering. Selv om hver injeksjonsflaske inneholder 113,6 mg etoposidfosfat, er deklarasjonen på 100 mg etoposid, og doseringen skal derfor angis som dose etoposid uten omregning.

Etoposidfosfat er vevsirriterende, men vanligvis ikke vevstoksisk. Ved ev. ekstravasering benyttes svak varme istedenfor avkjøling. Metotreksat er ikke vevsirriterende.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Etoposidfosfat: Dels renal, dels fekal utskillelse. Metotreksat: Renal utskillelse.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Myeloablativ behandling – derav til dels langvarig benmargsaplasi og kraftig immunhemning. Allergiske/anafylaktoide reaksjoner kan forekomme, anafylaksiberedskap må være tilgjengelig.

Slimhinneskade, appetittløshet, diaré

Obs. steroidindusert diabetes mellitus

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Antihuman thymocytt-kaninimmunglobulin (ATG kanin - Genzyme)

Etoposidfosfat

Metotreksat