Ped ALL

Pasienter med høyrisiko-genetiske aberrasjoner, som har startet behandling etter induksjon A. Behandlingen skiftes over til induksjon C etter dag 15. Ped ALL 092a gis uke 3, 092b gis uke 4

Kurmatrise

Kuren er laget med dosestiger/dosegrupper. Cytodose velger dermed automatisk riktig dose ut fra pasientens alder/vekt.

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppl.væske	Adm.tid	Beh.dager
Δ Vinkristin	≥ 1 år eller ≥ 10 kg: 1,5 mg/m² (maks 2,0 mg)	iv infusjon	25-50 ml NaCl 9 mg/ml	20-30 min	Dag 1, dvs. behandlingsdag 15 (ped ALL 092a) og 22 (ped ALL 092b)
	< 1 år og < 10 kg: 0,05 mg/kg (maks 2,0 mg)
Δ Daunorubicin	≥ 6 mnd: 45 mg/m²	iv infusjon	50-100 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 2, dvs. behandlingsdag 16 (ped ALL 092a) og 23 (ped ALL 092b)
	2-6 mnd: 33,75 mg//m²
	0-2 mnd: 30 mg//m²
Δ PEG-asparaginase	< 16 år: 1500 E/m²	iv infusjon *)	100 ml NaCl 9 mg/ml	1 (-2) time	Dag 4, dvs. behandlingsdag 18 (ped ALL 092a)
	≥ 16 år: 1000 E/m²
Deksametason )**	6 mg/m² delt på 2-3 doser	Po/iv			Dag 1-28, deretter nedtrapping fra dag 29

*) Protokollen sier iv infusjon på en time, og det er dette vi hovedsakelig kommer til å bruke. Im administrasjon er fremdeles tillatt ifølge protokollen

**) Forordnes i MetaVision/via resept

Intratekal behandling bestilles separat (bruk ped felles 001: Metotreksat i.t. barn eller ped all 093: Trippel i.t.).

Pasienter med CNS1 skal ha i.t. metotreksat på dag 15 og 29.

Pasienter med CNS2 eller TLP+ skal i tillegg også ha metotreksat i.t. på dag 22.

Pasienter med CNS3 skal ha intratekal behandling på dag 15, 22 og 29. Hos disse pasientene erstattes i.t. metotreksat med i.t. trippel.

Forberedelse til kur

Ingen spesielle

Undersøkelser

Kardiologisk vurdering med ekko-doppler.

Blodprøver/ kurkriterier

Ingen spesifikke kurkriterier i induksjonsfasen, behandlingen gjennomføres uavhengig av blodprøvesvar så lenge pasientens tilstand tillater det.

Andre blodprøver:

Blodprøve til terapeutisk monitorering (TDM) av asparaginase: Se protokoll
Før hver dose PEG-asparaginase: bilirubin, ALAT, triglyserider (nytt fra juni 2021)
For øvrig etter individuell vurdering

Premedikasjon

Ved PEG-asparaginase

I induksjonsfasen: Ingen rutinemessig (gjelder PEG-Asparaginase i denne kuren som gis i uke 3 av induksjon C)
Fra og med dose 3 og hvis det har gått mer enn 2 uker siden forrige dose:

Hydrokortison (Solu-Cortef®) 2 mg/kg (maks 100 mg) iv 30 min før infusjonen
H1-antagonist: Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv 30 min før infusjonen eller alternativt preparat (klemastin er ikke registrert i Norge)

Støttemedikasjon

Ulcusprofylakse: Ranitidin/famotidin, evt. protonpumpehemmer
Pneumocystisprofylakse med trimetoprim-sulfa startes ifm behandlingen på dag 15. Alternativer til trimetoprim-sulfa: dapson, pentamidin eller atovakvon
Sopprofylakse startes ifm behandlignen dag 15
Obstipasjonsprofylakse i induksjonsfasen ved gjentatte doser vinkristin

Spesielle forholdsregler

Hydrering: Ingen spesiell hydrering er påkrevet, men pasienten bør være i god væskebalanse.

Intratekal injeksjon:

Ved intratekal injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 109/L, gi evt. trombocyttransfusjon.
Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.
Etter intratekal medikasjon skal pasienten ligge med senket hodeende i 30-60 minutter for å bedre fordelingen av medikamentet/medikamentene

PEG-asparaginase:

Anafylaksiberedskap: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
Hvis tr.c. < 30 ved planlagt intramuskulær injeksjon: Gi trombocyttransfusjon først.
Pasienten må overvåkes første 15 min. av infusjonen. På OUS betyr dette fastvakt.
Pasienten må observeres i avdelingen i minst 1 time etter infusjon, 2 timer etter intramuskulær injeksjon
Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: PEG-asparaginase må senere erstattes med Erwinia-asparaginase, se «dosejustering» og protokoll
Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres

Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase:

Stopp infusjonen og gi behandling
Send peak-prøve til Århus sammen med beskrivelse av symptomer og hvor stor del av infusjonen som hadde gått inn før reaksjonen oppsto
Etter alvorlig reaksjon (anafylaktisk sjokk) eller bekreftet ekte allergisk reaksjon:

Bytt preparat til Erwinia-asparaginase (krisantaspase)

Etter mild/moderat reaksjon:

Vurder reeksponering under overvåking, og ta hyppige prøver til TDM
Reeksponering bør skje innen 3 dager (samme dag ved mild reaksjon som har gått over)
Premedikasjon gis 30 min. før infusjon:

Hydrokortison 2-10 mg/kg (maks 500 mg) iv eller metylprednisolon 1-2 mg/kg iv, eventuelt en ekstra dose 6-12 timer før infusjonen
H1-antagonist: deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv eller alternativt preparat
Forlenget infusjonstid til 2-3 timer/opptrappende infusjonshastighet
Valgfritt: paracetamol 15 mg/kg, ev. montelukast

Obligatoriske prøver til TDM: peak-prøve og dag 3, 7 og 14 etter infusjonen

Antiemetika

Moderat til sterk emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling.
Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Evaluering / kontroll

BM-kontroll dag 15 og 29. Kardiologisk kontroll ved behov.

Dosejustering

Dosen daunorubicin justeres etter alder: Se kurmatrise:

≥ 6 måneder: full dose
2-6 måneder: 3/4 av full dose basert på kroppsoverflate
0-2 måneder: 2/3 av full dose basert på kroppsoverflate

Dosen vinkristin justeres etter alder og/eller vekt: Se kurmatrise:

Alder < 1 år og vekt < 10 kg: 0,05 mg/kg
Alder ≥ 1 år eller vekt ≥ 10 kg: 1,5 mg/m²

Dosen PEG-asparaginse justeres etter alder: Se kurmatrise:

Alder < 16 år: 1500 E/m²
Alder ≥ 16 år: 1000 E/m²

Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: PEG-asparaginase kan eventuelt erstattes med Erwinia-asparaginase. Én dose PEG-asparaginase erstattes med (6-)7 doser Erwinia-asparaginase à 20.000 IE/m², gis hver annen dag (detaljert flere steder i protokollen)

Erwinia-asparaginasekurene har kurnummer

ped ALL 012a (enkeltdose im)
ped ALL 012c (7 doser im)
ped ALL 013a (enkeltdose iv)
ped ALL 013b (7 doser iv)
ped ALL 013c (2 doser iv, 1 dose im)

Ekstravasasjon

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Daunorubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Vinkristin: Vesentlig fekal utskillelse.

Daunorubicin: Hovedsakelig fekal utskillelse.
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Vinkristin: Obstipasjon, magesmerter. Perifer nevropati. Bivirkningene bygger seg opp etter gjentatte doser, husk obstipasjonsprofylakse. Ikke benmargstoksisk.

Deksametason: Immunhemming, blodsukkerforstyrrelser, humørsvingninger.

Daunorubicin: Sterk benmargshemning. Mukositt. Kardiotoksisitet. Håravfall.

PEG-asparaginase er assosiert med pankreatitt, se under spesielle forholdsregler. Magesmerter, koagulasjonsforstyrrelser (økt trombosetendens, spesielt i kombinasjon med steroider), hyperglykemi.