ped_all_041.pdf

Akutt lymfoblastisk leukemi, residiv (pre B) klassifisert som IEM (isolated extramedullary relapse) iht IntReALL BCP 2020-protokollen.

*) Forordnes i MetaVision/via resept

***) Protokollen anbefaler å starte infusjonen rolig og øke gradvis 

NB! Intratekal trippel bestilles separat (bruk ped all 062 IntReALL 2020 trippel i.t.).

Det skal gis it trippel på dag 1.

Ved start av uke (13), 20 og 26: Leukocytter > 2,0, nøytrofile > 0,5, trombocytter > 80 og tilfredsstillende klinisk tilstand.

Se protokoll seksjon 11.13.4 mtp dosereduksjoner ved langvarig utsettelse pga lave verdier.

Benmargskontroll på dag 1 uke 13 er obligatorisk, se protokoll.

Brukes ikke til behandlingsstratifisering, men til registrering av MRD i studien.

Ekstramedullære "sites" for residivet må undersøkes på dag 1 i uke 13 mtp respons, se protokoll.

Moderat emetogenisitet, individuell kvalmebehandling.

Husk kvalmebehandling før intratekal trippelinjeksjon.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Etter et asparaginasefritt intervall på mer enn 2 uker (ved ev. forsinkelser pga. toksisitet, kan være aktuelt fra og med 3. dose) bør det gis premedikasjon som følger:

• • Hydrokortison (Solu-Cortef^®) 2 mg/kg (maks 100 mg) iv 30 min før infusjonen
  • H1-antagonist: Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg (maks 2 mg) iv 30 min før infusjonen eller alternativt preparat (klemastin er ikke registrert i Norge)

• Husk ulcusprofylakse, fortrinnsvis ranitidin.
  Unngå PPI ved høydose/intermediær dose mtx – kan forsinke utskillelsen
• Obstipasjonsprofylakse med laktulose/Movicol .
• Pneumocystisprofylakse som før. Ved uttalt benmargshemning kan det vurderes behandlingspause for Bactrim, eller eventuelt overgang til Dapson eller pentamidin, se protokoll seksjon 11.17.1.
• For eventuell sopprofylakse: Se protokoll seksjon 11.17.2.
• Ved høydose cytarabin: Protokollen anbefaler vitamin B6 (pyridoxin) 100 mg iv før hver dose cytarabin, men dette har ikke vært vanlig å gi i Norge eller NOPHO.

• Prednisolon øyedråper 1-2 dråper i hvert øye x 3-4, gis i 2-3 dager etter siste dose Cytarabin

Intratekal injeksjon:

• Ved intratekal injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, gi evt. trombocyttransfusjon.

• Etter den intratekale injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.

• Protokollen anbefaler at den intratekale cellegiften settes rett før eller innen en time etter at Mtx-infusjonen er startet, men dette er ikke alltid praktisk mulig.

• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.

PEG-Asparaginase:

• PEG-Asparaginase kan gis intravenøst eller intramuskulært. Det er intravenøst som er lagt inn i kurdefinisjonen. Dersom man heller vil gi PEG-Asparaginase im, må denne bestilles for seg (Ped ALL 097b), og PEG-Asparaginase iv i kurdefinisjonen må utelates.
• I IntReALL-protokollen er infusjonstiden for PEG-asparaginase satt til 2 timer, men protokollen anbefaler å trappe opp langsomt. Dette er spesielt viktig der det har vært et asparaginasefritt intervall på mer enn 2 uker mtp risiko for allergisk reaksjon (som i denne kuren).

• I tillegg bør det gis premedikasjon før PEG-asparaginase, se spesifikasjoner under eget avsnitt om premedikasjon. 

• Etter et asparaginasefritt intervall på mer enn 14 dager (gjelder for denne kuren) må lege ordinere premedikasjon og infusjonstid i Metavision.

• Anafylaksiberedskap: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
• Pasienten må overvåkes første 15-30 min. av infusjonen, avhengig av om det har vært et asparaginasefritt intervall (på OUS betyr dette fastvakt)
• Pasienten må observeres i avdelingen i minst 1 time etter infusjon, 2 timer etter intramuskulær injeksjon
• Hvis tr.c. < 30 ved planlagt intramuskulær injeksjon: Gi trombocyttransfusjon først.
• Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase må PEG-asparaginase erstattes med Erwinase, se protokoll.
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.
• Det er anbefalt blodprøve til måling av asparaginaseaktivitet 7 og 14 dager etter hver asparaginaseinjeksjon.

Hydrering/ væskebalanse:

• Hydrering med NaHCO3 startes samtidig med mtx-infusjonen og opprettholdes til S-mtx er < 2 µmol/L: 3000 ml/m2/døgn, Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO3 40 mmol pr. 1000 ml. Tilstreb urin-pH > 6

• Hvis urin-pH < 6,0: Gi NaHCO₃ 2 mmol/kg iv på 20-30 minutter

• Hydrering ved høydose cytarabin: Ca. 2000 ml/m2/døgn hvis pasienten ikke drikker godt.
• Monitorer væskebalansen nøye, gi furosemid om nødvendig, 0,5-1 mg/kg/dose

• Kalsiumfolinat:
  • Kuren er laget med dosestige for kalsiumfolinat. Det vil si at sykepleier legger inn aktuell mtx-konsentrasjon i adm.skjema, og programmet regner deretter ut kalsiumfolinat-dosen.
  • Dette gjelder fra og med ev. tilleggsdose etter S-mtx tatt time 48. Dersom pasienten trenger kalsiumfolinat før time 48 (kun aktuelt ved høyt speil time 36), må dette forordnes i MetaVision. 
• Mål S-mtx time 36 og 48 etter start av mtx-infusjonen. Ved normal utskillelse av mtx gis kalsiumfolinat på time 48 og 54.
• Dersom S-mtx time 36 > 10 /L, må konsentrasjonen måles hver 6.time, første kalsiumfolinatdose, 15 mg/m2, gis allerede time 42, videre kalsiumfolinatdoser justeres etter S-mtx (se tabell nederst), og fortsette inntil S-mtx < 0,25. Hvis S-mtx på time 48 er > 2 µmol/L, skal hydreringen med bikarbonat fortsette. Se protokoll.
• Hvis S-mtx time 42 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
• Dersom S-mtx time 42 > 5, øk i tillegg hydreringen til 4500 ml/m2
• Mtx-konsentrasjonen på time 48 er bestemmende for videre hydrering, konsentrasjonsmålinger og dosering av kalsiumfolinat.
  • Hvis speilet time 48 er < 0,5: Ingen ytterligere tiltak, og det er ikke nødvendig med flere konsentrasjonsmålinger
  • Hvis speilet time 48 er > 0,5: måling av S-Mtx og kalsiumfolinat hver 6. time til speilet er < 0,25
  • Hvis S-mtx time 48 > 1: Suppler med ekstra kalsiumfolinat etter tabellen nedenfor
  • Kalsiumfolinat time 48 og time 54 skal alltid gis

• Tabeller for kalsiumfolinatdoseringen. 

  Husk at cytodose regner ut kalsiumfolinat-dosen ut fra aktuell S-mtx som plottes inn i adm.skjema av sykepleier. Tabellene er kun ment som en støtte for å kunne sjekke at dosene blir riktig.

  1) Tabell for ev. tilleggsdose kalsiumfolinat dersom S-mtx time 48 er ≥ 1:

  Time 44 (tilleggsdosen gis så snart som mulig etter at svaret på S-mtx time 42 er kommet)	Tilleggsdose kalsiumfolinat hvis S-mtx på time 48 er ≥ 1,0 µmol/L:
  	S-mtx time 42 µmol/L	1,0 – 1,9	2,0 – 2,9	3,0 – 3,9	4,0 – 4,9	≥ 5,0
  	Kalsiumfolinat- dose mg/m2	15	30	45	60	Antall mg kalsiumfolinat: Mtx-kons. i µmol/L x kroppsvekt i kg

  2) Tabell for beregning av kalsiumfolinatdose fra time 54:

  Time 48 +	Kalsiumfolinatdosering fra og med time 54 og senere. Doseres på bakgrunn av siste S-mtx-kons. Kalsiumfolinat gis til S-mtx < 0,25 µmol/L
  	S-mtx (µmol/L)	< 1,0	1,0 – 1,9	2,0 – 2,9	3,0 – 3,9	4,0 – 4,9	≥ 5,0
  	Kalsiumfolinat (mg/m2)	15	30	45	60	75	Mtx-kons. i µmol/L x kroppsvekt i kg

   

• NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet
  
  
• Hvis S-mtx time 48 > 5 µmol/L, eventuelt ved markert klinisk intoleranse (uttalt oppkast, diaré, nevrologiske symptomer) kan det vurderes behandling med carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) 

Vanligvis ingen. Se protokoll s. 69. Det er ikke angitt dosejusteringer basert på TPMT-status.

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell intratekal injeksjon av vinkristin
Injeksjon av vinkristin intratekalt er letalt. For å unngå muligheten for dette skal vinkristin alltid gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt
Siden både MTX og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Metotreksat: Renal utskillelse.
Vinkristin: Vesentlig via faeces.
Cytarabin: Vesentlig renalt. Kort halveringstid.
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Benmargshemning og immunhemning. Infeksjoner, mukositt, magesmerter, obstipasjon, hårtap. Obs terapiutløst diabetes mellitus, spesielt knyttet til kombinasjonen steroider/asparaginase.
Vinkristin: Perifer nevropati, magesmerter, obstipasjon.

Metotreksat: Nefrotoksistet. Mukositt, spesielt uttalt ved lang infusjonstid. Etter tidligere uttalt mukositt kan det overveies å redusere infusjonstiden til 24 timer.

Cytarabin: Feber, konjunktival irritasjon og evt. irritasjon av andre slimhinner. Utslett, mukositt. Gastrointestinale bivirkninger. Nevrotoksisitet kan forekomme ved så høy dosering, både perifer nevropati og CNS-affeksjon, bla. fra cerebellum.
PEG-asparaginase: Assosiert med pankreatitt, se ovenfor. Økt tromboserisko.

Cytarabin
Metotreksat  
Prednisolon

Pegaspargase

Kalsiumfolinat  

Vinkristin