Encefalitt

Encefalitt er inflammasjon i hjernevev som kan ha infeksiøs eller ikke-infeksiøs årsak. Svært mange infeksiøse agens kan forårsake encefalitt enten som akutt infeksjon og/eller som post-infeksiøs manifestasjon. Herpes simplex virus type I (HSV-I) og Varicella-zoster virus påvises oftest. Bakterier (for eksempel M. tuberculosis og L. monocytogenes), spirocheter (f eks B. burgdorferi) og parasitter kan også gi encefalitt. Autoimmun encefalitt kan klinisk ikke skilles fra infeksiøs encefalitt og forårsaker >20% av alle tilfeller av encefalitt (f eks NMDA-receptor encefalitt) eller som ledd i paraneoplastiske syndromer (teratomer, karsinomer) og bør utredes parallelt. I rundt halvparten av tilfellene lykkes man ikke i å påvise etiologisk agens.

Typisk for encefalitt er bevissthets- og/eller personlighetsendring. I tillegg sees ofte feber, hodepine, lysskyhet og ev. nakkestivhet (meningoencefalitt). Bevissthetsendringen kan variere fra lett sløvhet til dyp koma. Symptomer som forvirring, taleforstyrrelser, ataksi, kramper og pareser er vanlige. Eldre og immunsupprimerte kan ha mindre uttalte/mer subtile symptomer.

Encefalopati (endret/redusert bevissthet og/eller personlighet) er obligat, men kan variere fra subtile endringer til koma som debuterer akutt eller subakutt. Kriterier for diagnose er i tillegg minst 2 av følgende: feber ( >37.5), kramper, fokal nevrologiske utfall, >5x10⁶/ml leukocytter i CSF, EEG og CT/MR funn forenelig med encefalitt. I tillegg kan hodepine, lysskyhet og evt. nakkestivhet forekomme (meningoencefalitt). Eldre og immunsupprimerte kan ha mindre uttalte/mer subtile symptomer.

Spør om forutgående sykdom, tbc-status, immunstatus (inkludert hiv), reiseanamnese, vaksinestatus. Forutgående eller pågående herpes labialis eller genitalis, herpes zoster, mononukleose, febril utslettssykdom, symptomer fra luftveier eller mage-tarm (diare), eller flåtteksponering.

CT caput

Pga diverse differensialdiagnoser med overlappende symptomatologi (cerebral blødning, tumor etc) bør CT (helst med kontrast) vurderes før spinalpunksjon ved redusert bevissthet (GCS < 8-10, eller raskt fall i GCS), nyoppståtte kramper eller nyoppståtte fokal nevrologiske funn). For kontraindikasjoner til akutt spinalpunksjon, se Spinalpunksjon. Uspesifikke/normale funn kan foreligge, spesielt tidlig i forløpet.

MR caput

MR er mer sensitiv for encefalittforandringer enn CT, spesielt tidlig i forløpet. Høy spesifisitet ved HSV- encefalitt. Bør tas innen 48-72 timer der encefalitt mistenkes (dersom ikke kontraindikasjoner).

EEG

Periodisk lateralisert epileptiform aktivitet kan peke i retning av HSV, men EEG-funn er ofte uspesifikke. EEG bør gjøres hos pasienter med endret bevissthet, kramper eller mistanke om non-konvulsiv status epileptikus.

Andre undersøkelser:

• Serologi: EBV-/ CMV-/ HIV-/ Treponema pallidum (syfilis)/ Borrelia- serologi anbefales av alle, andre serologiske analyser kan være indisert avhengig av anamnese (se tabell). Påvisning av antistoffer i serum kan være eneste diagnostiske metode ved f eks skogflåttencefalitt (TBE), vestnilfeber, japansk encefalitt, sandfluefeber, zikafeber og denguefeber.
• Nasofarynxprøve til Mycoplasma pneumoniae, Influensavirus A/B og SARS-CoV-2 ved samtidig luftveisplager; Ved positiv prøve og klinikk forenelig med encefalitt, kontakt vakthavende mikrobiolog for å diskutere hvorvidt det er indikasjon for PCR i spinalvæske.
• Vesikkelinnhold: ved vesikler bør det tar prøve til Herpes simplex virus 1,2 DNA og Varicella-zoster virus DNA
• Avføringsprøve til enterovirus: Det skal tas avføringsprøve av alle tilfeller med sannsynlig viral meningitt/encefalitt med tanke på enterovirus. Prøvene sendes Mikrobiologisk avdeling, Ullevål. Ved funn av enterovirus videresendes iht WHOs plan for polioeradikering prøver fra CSF og evt avføringsprøve til FHI for dyrkning og typebestemmelse ved PCR/sekvensering av virus.

Gode kliniske opplysninger på rekvisisjonen er viktig for optimal prioritering av prøvematerialet (immunsuppresjon, reiseanamnese, varighet av symptomer). Ved alvorlig klinikk og behov for rask avklaring, kontakt vakthavende mikrobiolog (tlf 18828) for evt Meningitt og encefalitt hurtigtest (FilmArray).

Ved encefalitt skal det alltid sendes prøver mtp:

• 20 dråper: HSV1/HSV2/ VZV- og enterovirus- nukleinsyrepåvisning (PCR)
• 20 dråper: Bakteriell dyrkning/ evt bakterie PCR
• 20 + 20 dråper: Glukose, protein, maskinell celletelling. Sendes umiddelbart med portør (husk samtidig serumglukose for ratiobestemmelse). Ved langvarige plager ( >7 dgr) anbefales isoelektrisk fokusering (20+30 dråper).
• 20 dråper: til mikrobiologisk avd for frys og evt etterrekvireringer

For absolutte og relative kontraindikasjoner for spinalpunksjon, se Spinalpunksjon

For agensspesifikke analyser i serum og CSF, se tabeller nedenfor

1 ml CSF = 20 dråper. For de fleste PCR analyser kreves 200 µL (=4 dråper), for antistoffundersøkelser varierer dette for ulike analyser (for mengde CSF, se Meningitt og encefalitt).

Ved manglende agens bør analyser mtp autoimmun encefalitt vurderes

Repunksjon anbefales dersom man etter første spinalpunksjon ikke har funnet agens (se nedenfor) spesielt dersom første spinalpunksjon ble utført innen 3 dager etter debut av symptomer siden HSV- og VZV PCR har høyest sensitivitet fra dag 3-7 etter debut av nevrologiske symptomer. En bør sørge for at det foreligger en spinalpunksjon med PCR- svar fra dette tidsrommet. Dersom det har gått >7 dager fra debut av symptomer bør det også rekvireres HSV-IgG og VZV-IgG i serum og i CSF

Dersom en planlegger behandling med immunoglobuliner, bør serum og CSF tas før behandlingsstart til etterrekvirering (fryses mikrobiologisk avd).

Ved manglende agens etter innledende analyser (tabell 1) kan ekstraglass benyttes til målrettede analyser iht til anamnese og klinikk. Evt bør repunksjon vurderes. Utvidet utredning av andre agens avhenger av klinikk og anamnese. Kontakt gjerne mikrobiolog og nevrolog.

Mye tyder på at Covid 19 infeksjon kan gi CNS symptomer, spesielt encefalitt. Ved mistanke om dette, kan PCR i CSF forsøkes ved kort sykehistorie, men kun enkelte kasus er så langt beskrevet med positiv PCR. Vennligst kontakt vakthavende mikrobiolog da analysemetoder mtp intratekal antistoffproduksjon i CNS er under utvikling ved andre laboratorier.

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Aciklovir

Alle pasienter som innlegges med mistanke om encefalitt skal behandles med aciclovir 10 mg/kg x 3 IV. Til unge (< 50 år) og nyrefriske pasienter kan man vurdere å gi 15 mg/kg x 3, men dette forutsetter god hydrering og overvåkning av nyrefunksjon.

Hvis både HSV-og VZV-PCR er negativ i en spinalvæske tatt 3-7 dager etter debut av nevrologiske symptomer, kan behandlingen med aciclovir avsluttes under forutsetning at CT/MR ikke viser typiske forandringer, at pasienten er i bedring og at pasienten ikke har vesikler og/eller tegn til vaskulopati på MR.

Behandlingens varighet

HSV- encefalitt behandles med intravenøs Aciclovir i 14 dager. Behandlingen bør forlenges til 21 dager hvis HSV-1 PCR i CSF fortsatt er positiv ved dag 14. VZV encefalitt/vaskulitt behandles i 7-14 dager.

Antiepileptika

På liberal indikasjon.

Steroider

Usikker plass i behandlingen, men tegn til økt intracerebralt trykk, og mistanke om VZV vaskulitt styrker indikasjonen. Steroider er indisert ved autoimmun encefalitt og nevrolog bør kontaktes for behandling. Ved mistanke om Covid relatert encefalitt kan steroider vurderes, individuell vurdering.

Pasienter som skrives ut bør tilbys kontroll på infeksjonsmedisinsk poliklinikk innen 6-8 uker etter utskrivelse. Ved vedvarende kognitive symptomer bør pasientene tilbys nevropsykologisk testing i regi av Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering (sekundær henvisning til FMR. Spesifiser «nevropsykologisk testing etter encefalitt» i adm feltet).

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys), samt å scanne en papirkopi i journalen. Alternativt kan skjema fylles ut i DIPS med papirkopier til MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).